Søknad til seminar

Alternativ 1: Fyll ut skjemaet nedenfor og klikk Send. Søknaden din sendes som e-post til oss.

Alternativ 2: Dersom du ikke ønsker å benytte e-post, kan du laste ned søknadsskjema (i Word-format) som du kan fylle ut og sende som brev - klikk her og velg Lagre. Velg mappen du vil lagre filen i på din PC og klikk Lagre.

Til Institutt for Psykoterapi

Jeg søker herved om opptak ved:
 

Seminartype: 

 Innføringsseminar
Videregående seminar

Seminarsted:
   

Fornavn: 

Etternavn: 

 

Yrke:

 Lege
Psykolog

Adresse privat: 

Adresse arbeid: 

E-post:  

Telefon privat:  

  

Telefon arbeid:  

Mobil:   

Fødselsdato:  

Eksamensår:  

Spesialist, år:  

Innføringssem, år:  

Kursbevis, ja/nei:  

 

Praksis/arbeidssted innen psykiatri med voksne pasienter, fra-til:

 

Tidligere veiledning:

 
Veileder i seminartiden (hvis kjent):

 
Læreterapeut i seminartiden (hvis kjent):

 
Motivasjon for å søke seminarer:

 
Ditt faglige ståsted/perspektiv:

 
Andre opplysninger:

 
Vennligst skriv inn anti-SPAM-koden du ser i bildet nedenfor.

  


This form is powered by GentleSource Form Mail Script. The script allows you to put a contact form, or any other type of form, on your website.