Institutt for Psykoterapi


 

Startside | Kontakt oss | Logg inn

 Søknad til seminar

Alternativ 1: Fyll ut skjemaet nedenfor og klikk Send. Søknaden din sendes som e-post til oss.

Alternativ 2: Dersom du ikke ønsker å benytte e-post, kan du laste ned søknadsskjema (i Word-format) som du kan fylle ut og sende som brev - klikk her og velg Lagre. Velg mappen du vil lagre filen i på din PC og klikk Lagre.

Til Institutt for Psykoterapi

Jeg søker herved om opptak ved:
 

Innføringsseminar: (merk av)      Videregående seminar: (merk av)

Seminarsted:

   
   

Fornavn: 

Etternavn:  

 
  Lege:    Psykolog: (merk av)

Adresse privat:   

Adresse arbeid: 

E-post:  

Telefon privat:  

  

Telefon arbeid:  

Mobil:   

Fødselsdato:  

Eksamensår:  

Spesialist, år:  

Innføringssem, år:  

Kursbevis, ja/nei:  

 

Praksis/arbeidssted innen psykiatri med voksne pasienter, fra-til:

 

Tidligere veiledning:

 

Veileder i seminartiden (hvis kjent):

 

Læreterapeut i seminartiden (hvis kjent):

 

Motivasjon for å søke seminarer:

 

Ditt faglige ståsted/perspektiv:

 

Andre opplysninger:

 

Powered by Form Mail Script