Psykoanalyse og psykoterapi – eller psykoanalytisk psykoterapi ? - av Marthe Horneland
Oppsummering skrevet og holdt som innledning til diskusjon på møtet i
lokalgruppen IPT i Stavanger 15.09.2010.
Høsten 2009 fikk jeg spørsmålet fra en av mine veiledningskandidater: ”Hva
er egentlig forskjellen på psykoanalyse og det vi lærer her (=psykodynamisk
psykoterapi) ?”. Jeg svarte vel noe i retning av at en i psykoanalyse møter
pasienten inntil 4 ganger i uka over flere år, og at det gir en større
intensitet og dybde i arbeidet. Dessuten la jeg til at jeg ikke tror det er
så mange som driver på denne måten i dag i Norge, og at de nok da
hovedsakelig er å finne i privat praksis. Spørsmålet er ikke nytt, og jeg
følte det ikke var noe særlig godt og oppdatert svar jeg gav. Jeg grublet
litt på hva som ville være et
velfundert svar nå relatert til den verdenen kandidatene møter i dag.
Spørsmålet diskuteres også stadig på ny i ulike internasjonale tidsskrifter.
Ikke så lenge etter spørsmålet fra kandidaten min, leste jeg Steven Sterns
innlegg om sesjonsfrekvens og definisjon av psykoanalyse i november-desember
utgaven av tidsskriftet ”Psychoanalytic Dialouges. The International
Journal of Relational Perspectives” i 2009 (1). Etter Sterns innlegg følger
her ikke mindre viktige gjensvar fra Lewis Aron, Peter Goldberg og Robert S.
Wallerstein, Alle fire drøfter der temaet psykoterapi/psykoanalyse mye
bredere enn kun knyttet til sesjonsfrekvens. Både historikk og
teoriutvikling samt dagens ”markedssituasjon” trekkes inn.
Temaet var også oppe til diskusjon i tidsskriftet ”The International Journal
of Psychoanal-ysis” i februar 2010 under overskriften ”Psychoanalytic
Controversies” (2). Her skrev Rachel B. Blass en oppsummerende introduksjon
til ”Distinguishing Psychoanalysis from Psychotherapy” som Fred Buch, Horst
Kächele og Daniel Widlöcher var blitt bedt om å kommentere med egne innlegg
der.
I det følgende gis en sammenfatning av Steven Sterns artikkel. Deretter
følger tilsvar fra Lewis Arons som virker mest oppklarende og samlende.
Deretter følger et referat av Rachel B. Blass oppsummering.
Steven Stern
Steven Stern sier i sin artikkel at den organiserte psykoanalyse trenger å
redefinere hva det betyr å praktisere psykoanalyse. Utgangspunktet hans er
både at klassisk psykoanalyse er mindre etterspurt i dag, og utviklingen mot
nåtidens teori som legger mer vekt på en samskapt (co-created), ikke-lineær
type analytisk forhold.
Å definere psykoanalyse slik at det ikke lenger samsvarer med den
praksisformen som dagens høyt utdannede psykoanalytikere for det meste
praktiserer, mener han tapper ”livgivende energi” fra både navnet
psykoanalyse og fra dem som praktiserer det. Han mener videre at den
teoretiske utviklingen i de siste 50 årene eksponerer en ”dissosiering” i
vår forståelse av hva psykoanalyse er. Den offisielle definisjonen av
psykoanalyse, og hva som vises i teoretisk litteratur, er dissosiert fra
hverandre mener han.
Teoretiske overveielser
I sine teoretiske overveielser refererer Stern til Gill som i 1984 kalte
sesjonsfrekvens (3-4 ganger pr. uke) og bruk av benk, ytre (”extrinsic”)
kriterier, som brukes i offisiell definisjon av psykoanalyse. Dette i
motsetning til litteraturen som prioriterer det Gill kaller indre
(”intrinsic”) kriterier. Han setter også spørsmålstegn ved verdien av å
beholde noen av de gamle ytre aspektene som definisjonskriterium. Det som
definerer psykoanalytisk behandling er ikke den formelle organiseringen av
det analytiske forholdet, men den prosessen som foregår i forholdet.
Stern minner om at de formelle, strukturelle karakteristika ble skapt på
basis av driftsteoripremisser (dvs. at hyppige sesjoner og benk er nødvendig
for å skape en regressiv overføringsnevrose). Han refererer videre til
postklassiske teorier som betegnes som ”relasjonelle”, ”intersubjektive” og
”konstruktivistiske”, og han inkluderer objektrelasjon, selvpsykologi og
interpersonlige teorier som forløpere for kontemporære perspektiver. Mange
av disse teoretikerne mener kvalitet, dybde og endringskraft i den
psykoanalytiske prosessen primært beror på den samskapte atmosfæren og
produktiviteten i den analytiske dyaden heller enn på formelle, strukturelle
karakteristika. Stern nevner også at majoriteten av dagens pasienter ville
bli vurdert som uegnet for psykoanalyse i den tiden da psykoanalysens
sesjonsfrekvens og bruk a benk ble grunnlagt!
Stern omtaler også rammespørsmålet som ble reist fra 50-talet av da
psykoanalysefeltet ble utvidet (A. Freud -54, Stone -54), og som ble utdypet
videre i 1970-årene med Kohut og Kernbergs inklusjon av narsissistiske og
borderlinepasienter i gruppen som nå ble ansett analyserbare. I dag er
målpopulasjonen utvidet til å inkludere overlevende etter alvorlige traumer
sier han. Disse trenger intersubjektive forhold som gjør en psykoanalytisk
dialog mulig.
Han mener definisjonen av psykoanalysen samstemte med antagelser om
”en-person” psykologien. Analytikeren var forventet å være relativt
upersonlig og utbyttbar, og den analytiske organiseringen var i seg selv
forventet å sette i gang intrapsykiske prosesser- som hvis de ble taklet
”korrekt” og kyndig – ville utvikle seg til en analytisk prosess på relativt
prediktabelt vis.
Når en begynner å snakke om å møte pasienten i det ”intermediære” eller
”tredje” området derimot, må prioritet i stedet gis til samskapelsen av
selve prosessen sier Stern. Struktur er enda viktig, men i en
intersubjektiv modell er strukturen og samskapelsen forstått å være i en
konstant dialektisk spenning. Av dette følger igjen at ”det analytiske
paret” trenger stor grad av frihet til å finne veien inn i
sin spesielle
analytiske prosess.
Analytikeren selv har sin teori, identitet, forutoppfatninger og behov med i
samskapingesprosessen. En spesiell analytiker kan også ha sin foretrukne
sesjonsfrekvens hevder Stern. Hyppige sesjoner er ikke en nødvendig
foranstaltning for å kunne gå dypere inn i den analytiske prosessen, men
pasienten kan selv søke hyppigere sesjoner som et resultat av at
engasjementet med terapeuten er blitt dypere. Sesjonsfrekvensen er blitt en
avhengig mer enn en uavhengig variabel. Ramme og prosess forstås å
interagere dialektisk og ikke-lineært.
Analytiker trenger å være fri til å lytte, tolke og/eller handle for å endre
rammen – avhengig av følelsen av hva som vil tjene den analytiske prosessen,
og Stern bringer et klinisk eksempel fra egen praksis for å illustrere det.
I dag må dybde forhandles i det unike meningssystemet som det samskapte
dyadiske forholdet er sier Stern.
Praktiske overveielser
Stern har også et avsnitt om praktiske overveielser. Han minner her om at
Freud reduserte timefrekvensen fra 6 til 5 pr. uke på grunn av tidsnød.
Reduksjon videre fra 5 til 4 til 3 sesjoner pr. uke og fra 50 til 45
minutter pr. sesjon, og økt akseptering av analyse pr. telefon eller
videokonferanse har ikke vært teoretisk fundert sier han.
Han hevder videre at ”markedet ” ikke kan skilles fra teoretisk utvikling.
I nåtidens bøker og artikler brukes kasuseksempler fra pasienter som går
sjeldnere enn 4 ganger i uka selv om forfatterne står for viktige teoretiske
bidrag slår han fast. Psykoanalysen er i en pågående dialog med tidens
kultur mener han å se.
Psykoanalyse versus psykoanalytisk terapi
Stern tror at de som er utdannet psykoanalytikere praktiserer psykoanalyse
med de fleste av sine pasienter, mens de som er analytisk orienterte
klinikere som ikke har full analytisk utdanning – driver psykoanalytisk
terapi.
Han refererer igjen til Gill som anså det som psykoanalyse hvis prosessen
omfattet analyse av overføring uansett hvem som utførte det, og Ehrenberg
1992 som minnet om at psykoanalytiker og pasient kan interagere uten at en
analytisk prosess pågår. En analytisk ramme er ikke noen garanti for at det
foregår en analytisk prosess selv om motstand analyseres. Det kritiske
punktet er om pasienten er berørt eller nås på en signifikant måte slik at
en intern prosess med følelsesmessig betydning settes i gang.
Stern referer allerede innledningsvis Winnicots svar på skille psykoanalyse
og psykoterapi fra 1965: ”Personlig kan jeg ikke skille. For meg er
spørsmålet: Har terapeuten gjennomgått en analytisk opplæring eller ikke?”
Stern samtykker med Winnicot i dette. Stern tror også at de som er utdannet
psykoanalytikere praktiserer psykoanalyse med de fleste av sine pasienter.
Han sier videre at psykoanalysen unikt tilbyr akkumulert viten og visdom
vedrørende psykens (mind) natur, utvikling, psykopatologi, terapeutisk
prosess og terapeutisk transformasjon eller endring. Hovedvekt legges på
hvordan erfarne klinikere prosesserer kliniske data og omformer det til
terapeutisk aktivitet – ikke på et spesielt terapeutisk arrangement.
Implikasjon for opplæring
Kandidatene må i utdanningen settes i stand til å gi det som skal til for en
optimal analytisk opplevelse i ethvert tilfelle – inkludert en høyere
timefrekvens. De bør derfor se pasienter x 3-4 i uka i opplæringsfasen
mener Stern.
Å lære å forhandle rammen ser Stern dessuten som et kjerneprinsipp for å
starte en analytisk prosess og lede den – å skape et analytisk rom
(potensial space). Ellers er han redd psykoanalysen vil svekkes hardt hvis
en holder på definisjoner som ”nesten ingen på planeten ønsker å underkaste
seg” som han uttrykker det!
Lewis Aron
Dag, natt eller skumring: Kommentarer til Steven Sterns artikkel
Aron starter med å si at psykoanalyse ble definert som en subspesialitet i
psykiatri etter 2. verdenskrig og i 50-årene. Han kaller denne tiden for
psykoanalysens gullalder. Ved profesjonaliseringen av amerikansk medisin
ble det gjort et skille mellom psykoanalyse og (psykoanalytisk) psykoterapi
– også kalt dynamisk psykoterapi. De to ble ikke bare skilt, men også
polarisert. Psykoanalyse ble definert i opposisjon til det det ikke var –
psykoterapi.
Aron mener Stern åpner for en debatt som har foregått mellom analytikere
siden.
Fra forskningsstudier vet vi i likhet med fra diskusjon mellom praktikere,
at selv de med den beste utdannelsen ser flertallet pasientene bare en gang
i uka sier Aron.
Ut fra vanlig definisjon av psykoanalyse skulle det bety at den
gjennomsnittlige psykoanalytiker gjør lite eller ingen psykoanalyse!
Bruk av psykoanalyse på klinikker og bruk i opplæring er lav, og salg av
psykoanalytiske bøker og tidsskrifter er dalende slår han fast.
Det er derfor på tide å ta denne diskusjonen her, men ser likevel noe ulikt
på problemstillingen enn Stern.
Aron mener Stern treffer spikeren på hodet når han sier innledningsvis at
det er et essensielt, gjensidig forhold mellom en profesjons navn og dens
kliniske praksis.
Aron driver selv mange psykoanalytisk orienterte studiegrupper i New York
for interesserte klinikere, sosialarbeidere, psykologer og psykiatere. De
blir frustrerte av å lese om kasus som har vært i behandling 4-5 ganger i
uka med bruk av benk. De spør ”hvor kommer disse pasientene fra?”.
Hvorfor er det skrevet så lite om å se pasienten mindre hyppig spør Aron, og
hvordan influerer det på teknikk og klinisk bruk av prinsippene som læres?
Mange sier de kun i opplæringen sin får arbeide med pasienter flere ganger i
uka. De ønsker å være analytikere og bruker mye penger på å bli det, men
føler seg som svikere, bedragere og slike som ikke gjør det bra nok når de
møter sine pasienter sjeldnere i sin daglige praksis. .
Skillet mellom psykoanalyse og psykodynamisk orientert psykoterapi
En måte å takle dilemmaet på sier Aron, er å skille mellom psykoanalyse og
psykoanalytisk orientert dynamisk psykoterapi – en form for analyse som
anvender det som er lært i analysen på realistiske (”real – world”)
problemstillinger, og tillater flere pasienter å bli behandlet med
analytiske prinsipper på kortere tid og billigere. Utdannelsen er altså
ikke bortkastet selv om den brukes på å gi noe som krever modifikasjoner fra
”standard teknikk”.
Han minner videre om at Kernberg har talt for å differensiere ekspressiv
psykoterapi og psykoanalyse ut fra argumentasjonen at analyse er for de få.
De fleste mennesker er enten for syke til å ha utbytte av psykoanalyse,
eller for friske til å ønske en slik utvidet, tidkrevende og dyr prosedyre.
Kanskje så lite som 2 % av folk flest kan ha nytte av psykoanalyse.
Psykoanalytisk psykoterapi er det som bør velges for de fleste som trenger
behandling. Han argumenterte også for at det ikke er psykoanalysen, men
psykoanalytisk terapi som er ”den største gaven” fra psykoanalysen til
verden, og ber terapeuter være stolte av det! Begge deler er imidlertid
sosialt skapt. Psykoanalysen er definert av en gruppe skolerte og
praktiserende som levde og arbeidet under spesielle sosiale og kulturelle
forhold sier Aron. Kernberg fortsetter å skille ut det som er noe
eksklusivt, mens Stern velger annerledes. Hva taler for og mot de to måtene
spør han.
Aron tror profesjonen har vansker med å blande to abstraksjonsnivåer. Han
bruker tannleger som eksempel for å illustrere det. Hvis en mister en tann
så går en til tannlegen som kanskje foreslår implantat som er tidkrevende og
dyrt (og ikke dekkes av forsikringen). Hvis en er usikker på det, kan en
starte med å få en bro som ikke er like bra, men som er bedre enn å være
uten en tann (og som dekkes av forsikringen).
Implantat kan eventuelt velges siden. Uansett om tannlegen setter inn en
bro eller et implantat så er han en tannlege! Profesjonen defineres ikke av
type arbeidsprosedyre som velges – de som er spesielt utdannet til å sette
inn implantater kalles ikke implantat-tannleger!
Psykoanalytikere derimot har definert seg, og identifisert profesjonell
status, ut fra en spesiell teknikk eller behandlingstilnærming. Dermed
mister en psykoanalytiker som driver med psykoanalytisk terapi sin identitet
som analytiker.
”Dissosiasjonen” som Stern kaller det mellom psykoanalyse og psykoanalytisk
terapi er Aron enig i bør fjernes.
Historisk bakgrunn – polarisering
Aron kommer tilbake til at psykoanalysen i ”gullalderen” ikke ble definert
som en psykoterapi, men i motsetning til psykoterapi – sin nærmeste
slektning. Psykoanalyse ble bredt definert i USA og Europa før 1930. Freud
skilte psykoanalysens gull fra suggesjonens kobber, og så at det var viktig
å skille dem, men han skilte aldri psykoanalyse fra psykoanalytisk
psykoterapi sier Aron. Hvordan de ble skilt skildres av Wallerstein (1995)
i ”The Talking Cures” minner Aron om. Det ble skapt to poler/disipliner
heller enn en disiplin med forskjellige former for applisering. Det ble
sagt at psykoterapi involverte suggesjon, mens psykoanalysen eliminerte
påvirkning så mye som mulig via analyse av overføring. Historisk var
suggestabilitet assosiert med primitiv degenerering, med kvinner,
hysterikere, nevrotikere og jøder sier Aron videre. Det autonome individet
– produktet av den europeiske sivilisasjon – trengte fornekting/avkall
(”renunciation”) og derfor abstinens. I Amerika ble suggesjon og
suggestabilitet assosiert med interpersonlig innflytelse og avhengighet.
Ble du bedre på grunn av interpersonlig innflytelse eller fordi du stolte på
din terapeut, ble du ikke hjulpet til å bli autonom som du burde bli.
For å imøtegå dette refererer Aron til Mitchell (1997) ”Personlig autonomi
er ikke noe som kommer før interaksjon med andre, men noe som oppstår i
interaktive prosesser; ikke noe som kan beskyttes fra innflytelse, men noe
som vokser gjennom innflytelse.” Analyse ble definert som bedre/over og
forbi psykoterapi som maskulinitet til femininitet, autonomi til
avhengighet, heteroseksualitet til homoseksualitet, det falliske til
kastraksjon sier Aron videre. I den grad behandling støttet seg på
relasjonelle faktorer, var det per definisjon psykoterapi og ikke
psykoanalyse.
Psykoanalyse ble historisk forbundet med dyp endring – psykoterapi med
overflatisk endring – psykoanalyse med innsikt – psykoterapi med støtte.
Psykoanalyse var for de siviliserte - psykoterapi for de primitive.
Psykoanalyse assosieres med hvite middelklasseverdier – psykoterapi med
svarte, minoriteter, fattige. Den hierarkiske klassekulturen repliseres i
den analytiske subkulturen (Altman 1995).
Det analytiske samfunnet syntes å akseptere fiksjonen om at den orginale
metoden ikke var kontaminert, og at alt annet var sprunget ut av det, og en
anvendelse av denne rene praksisen.
Som ren, intern og intrapsykisk, var psykoanalysen om å forstå sitt eget
sinn, mens psykoterapi var om å løse eksterne problemer. Av samme grunn ble
psykoanalysen sett som apolitisk, mens psykoterapi som ekstern og sosial
kunne oppmuntre til politisk aksjon i verden. Psykiaterne var gjerne menn,
og sosialarbeiderne kvinner som ble overlatt å løse konkrete problemer –
sammenlignet med den vanlige arbeidsfordelingen mellom kjønnene.
Psykoanalyse og psykoterapi ble definert som polarisert – hvit og svart –
dag og natt – heller enn grå og skumring ifølge Aron. Han mener det er
behov for å rive ned denne polariteten. All psykoterapi og psykoanalyse
trenger en dialektisk tilnærming med både/og heller enn enten/eller – eller
en slags tredje tilnærming for å komme videre, hvor ingen av dem plasseres
over den andre i en dominans/underkastelse.
Aron nevner også Ferenczis tekniske bidrag som faller på psykoterapisiden av
dikotomien – det ble sett på som den ”gale” siden – da han ønsket slik
analyse av Freud. Freud tolket det som en refleksjon av hans barnslige,
feminine, homoseksuelle dynamikk. Dessverre anså også Ferenczi Freuds
tilnærming som mer mandig og moden sier Aron. Freud og Ferenczi fant ingen
”tredje”.
Opplæringsspørsmålet
Frekvens kan bety mye, og Aron mener at ingen argumenterer mot fordel av
frekvens i vårt kliniske arbeid. Det dreier seg om interne versus eksterne
kriterier for analyse. Sterns konkluderende anbefaling hever bare vanskene
opp et hakk fra praksis til utdanning. Det kan føre til diskusjonen om
hvorvidt opplæringen kan kalles analytisk eller ikke.
Hvorfor forbinde lengde og dybde av utdanning med psykoanalyse og
psykoterapi spør Aron. En kan jo argumentere for at psykoterapi krever mer
omfattende utdanning fordi det er for sykere pasienter? Psykoanalysens
opplæring ble lenger fordi det var en elitepraksis bundet til medisinen i
Amerika.
Aron mener at en bør dekonstruere skillet psykoterapi/psykoanalyse både i
praksis og hva utdanning angår. Han er enig i at analytisk utdanningen bør
inkludere kasus med ulik timefrekvens og et bredt utvalg av teknikker.
Ansikt til ansikt og bruk av benk, i likhet med arbeid med pasienter som har
mer og mindre impulskontroll og frustrasjonstoleranse, høyere og lavere fri
assosiasjonsevne, eller basert på handling, ord eller fantasi. Forskjeller
eksisterer, men kan ikke erkjennes uten å falle tilbake i enten/eller
tenkning. Hvorfor ikke si at vi alle utfører psykoanalytisk psykoterapi, men
at vi har noe ulik ekspertise, spør Aron.
Institusjonaliseringen av oppsplittingen med mange psykoanalytiske
institutter med kortere og lengre utdanningsprogrammer i psykoterapi anser
han problematisk.
Aron avslutter med følgende utsagn: La oss dekonstruerer dikotomien på alle
nivåer, gjenvinne rom for ulikhet uten polarisering, og anerkjenne det vi
alle gjør og kan identifisere oss med i analysen – det er psykoanalytisk
terapi.
Rachel B. Blass
Introduksjon til ”Å skille psykoanalyse fra psykoterapi”
Dette spørsmålet er tilbakevendende ifølge Blass, som også refererer til
historien med bl.a. referanse til Journal of the American Psychoanalytic
Association fra
1945 som hadde innlegg av Gill M, Stone L og Freud A. Hun refererer
dessuten til Kernberg som i 1999 gav syv grunner for at spørsmålet fortsatt
var aktuelt. En av grunnene var utviklinger i det analytiske
psykoterapifeltet og deres suksess, en annen konkurransen fra uavhengige
skoler for analytisk psykoterapi, og dessuten endring i analytisk teknikk
som har gjort skillet til psykoterapi mer uklar.
Nå er det en ny runde i diskusjonen sier hun, og minner også om Freuds
skille ved å benytte sammenligningen med gull kontra kobber, men markerer at
det da ikke dreide seg om psykoterapi, men suggesjon. For Freud og andre går
skillet ved anvendelse av den analytiske metoden uansett mål ifølge Blass.
Det stilles stadig spørsmål – ikke om hva analyse er, men hvordan det
skilles fra psykoterapi – som for noen synes å være et nabofelt, sier Blass.
De tre ledende psykoanalytikerne Fred Busch, Horst Kächele og Daniel
Widlöcher ble spurt om deres syn på skillet mellom psykoanalyse og
psykoterapi og betydningen for psykoanalytisk opplæring og praksis.
Fred Busch sier at mens analysebasert psykoterapi dreier seg om å vinne
kunnskap om ens indre dynamikk, hvilket gir større intellektuell kontroll
over en selv og sine opplevelser, og økt evne til å tenke mer fritt om
problemer – er en i psykoanalysen mer opptatt av å utvikle en måte å kjenne
seg selv på - en kapasitet for selvanalyse.
Ifølge Busch er det kun psykoanalysen som bringer en til dypet av ubevisste
drifter og fantasier, konflikter og smerte. Bare den gir kjennskap til
hvordan ens indre sinnsarbeid skaper realiteten en lever i – heller enn å se
seg som et offer for realiteten. Tekniske forskjeller ser han som noe som er
utviklet av denne basale forskjellen. Han mener skillet er blitt klarere i
de seinere årene idet en arbeider mot det som er førbevisst og tilgjengelig
for pasienten, heller enn det som er ubevisst.
I psykoterapi derimot sier han tolkningene er mer støttende og spekulative.
Den tilsynelatende dype tolkning som tilbys i psykoterapi sees av Busch som
en hindring av en dyp analytisk prosess - heller enn noe som leder til det.
Han gjør det klart at han ikke taler for alle analytikere, men inkluderer
nåtidens kleinianere, freudianere, britiske uavhengige analytikere, noen
tilhørende den franske skolen og noen nåværende Bion-tilhengere.
Blass kommenterer til dette at kanskje ville ikke alle disse være enige med
Busch i karakteristikken av den analytiske prosessen og mål?
Horst Kächele nevner tre hovedideer som er sentrale for hans egen tenkning:
Han spør først om en kan argumentere for at det er en kategorisk forskjell
mellom psykoanalyse og analytisk terapi? Han mener det mangler empirisk
belegg for det – spesielt ettersom psykoanalysen har ekspandert. Det er
dette som gjør diskusjonen nå relevant mener han.
For det andre avviser Kächele definisjonen som sier at psykoanalyse dreier
seg om sannhet, og psykoterapi dreier seg om behandling og bedring. Han
mener at også psykoanalysen bør befatte seg med terapeutisk effektivitet.
For det tredje spør han hvordan en best kan se relasjonen mellom
psykoanalyse og psykoterapi? Psykoanalytisk arbeid som en terapeutisk
virksomhet bør dekkes av ”psykoanalytisk terapi” som innbefatter en stor
variasjon i setting og intensitet med løse grenser, og som omfatter tallrike
typer psykoanalytisk praksis. Det avgjørende kriteriet viser seg i om
behandlingen virker mener han.
I opplæring bør kandidatene oppmuntres til å behandle et bredt spekter av
pasienter, og anvende terapeutiske teknikker som er effektive for spesifikke
pasientgrupper.
Blass kommenterer til Kächeles innlegg at en kan føle spenningen mellom
fravær av essensielle tegn som definerer en praksis som analytisk hos
Kächele, og ønsket om å beholde oppfatning av at det finnes noe slikt som
analytisk grunnet praksis. Hun påpeker at det er en sterk motsetning mellom
Busch og Kächele i dette.
Daniel Widlöcher fra den franske psykoanalytiske forening beskriver tre
samtidssyn:
Det pluralistiske perspektivet: Det er forskjell mellom analytisk behandling
og psykoanalytiske psykoterapier, men de er ikke i motsetning.
Psykoterapiene sees på som tekniske utviklinger til bruk ved ulike
psykopatologier. Er dette generaliserte synet greit nok spør han.
Det ensidige perspektivet: ”Psykoanalytisk psykoterapi” finnes ikke og er
ikke meningsfullt å referere til. Lacan refereres: ”Hva enn analytiker
gjør som analytiker er psykoanalyse”. Alt analytikere gjør bør da altså
sees på som psykoanalyse.
Det dialektiske perspektivet: Her skilles de to ”lytter”-typene som finnes i
psykoanalyse som behandling. Det er psykoanalytisk lytting per se – som
dekonstruerer og er rettet mot kunnskap om det ubevisste – og det er
psykoterapeutisk lytting som er rekonstruerende og benytter analytisk
lytting til å hjelpe pasienten med sin psykiske lidelse.
Widlöcher selv identifiserer seg med det siste synet. Psykoanalytisk
psykoterapi finner sted når analytisk lytting brukes med terapeutisk mål å
”frigjøre pasienten fra vanskene med opphav i konflikt og defensive
strukturer” – heller enn bare å oppdage dets ”ubevisste dynamiske press”.
Han mener videre at lytting best skjer i en tradisjonell analytisk setting.
Det er ikke pasientens patologi, men ønske om terapeutisk endring, som skal
avgjøre om analytiker skal tilby psykoterapi heller enn analyse. Når
analytiker som tilbyr psykoterapi er bundet til et analytisk ideal som han
ser ikke kan oppfylles for tiden fordi pasienten krever terapeutisk
virkning, er dette en motstand mot den analytiske prosessen. Selv om
analytiker håper at psykoterapien skal brøyte veg for analyse og ser fram
til det, er det ikke nødvendigvis slik det blir.
Blass kommenterer selv at Widlöchers syn ligner Kächeles i praksis, men
Kächele er ikke like bundet i det analytiske ideal. Hun sier videre at en
kan lure på hvordan forpliktelsen til idealet Widlöcher snakker om, fører
til endret anvendt teknikk for å imøtekomme pasientens ønsker, i stedet for
å tolke ønskene analytisk. Hun avslutter sin oppsummering med å si at det
her som i mange kontroverser, kanskje er dialogen mellom de ulike syn,
framfor løsningen, som bidrar til vår forståelse og åpner vårt sinn for
videre refleksjoner.
Min egen avsluttende kommentar:
Med støtte i mange av de referansene og synspunktene som her er framsatt,
finner jeg det ikke unaturlig eller feil nå å definere det vi lærer og
praktiserer ved Institutt for psykoterapi her i Norge også som
”psykoanalytisk psykoterapi”. Vi søker å få i gang prosesser som berører
pasientene på et dypere plan, og har med tanken om det ubevisste og
førbevisste, konflikt og forsvar, motstand, overføring og motoverføring som
vi prøver å tolke. Vårt mål når vi inngår i en behandlingskontrakt er
heller ikke direkte symptomlette, selv om behandlingsaspektet med det vi
gjør er klart mer fremtredende enn ved ”ren” psykoanalyse, i den grad den
enda brukes her. Instituttet for psykoterapi har slik jeg ser det dessuten
inkludert den nyere relasjonelle tankegangen og teoriutviklingen i høyere
grad også. Tilpasning av rammene etter hva som er praktisk mulig å få til i
det enkelte tilfeller er helle ikke ukjent, bare prosessen er ivaretatt og i
fokus på en betryggende måte. Jeg tenker da på slike ting som at
sesjonsfrekvensen er tett nok til at akkurat denne pasienten klarer å være i
prosessen, og så tett at feil fra terapeutens side kan bli rettet opp fort
nok til at det ikke oppstår uopprettelig skade og brudd i terapien.
Om Norsk institutt for psykoanalyse også er rede til å kalle
behandlingsdelen av sin virksomhet for ”psykoanalytisk psykoterapi”, eller
om de kan akseptere at Institutt for psykoterapi definerer sin virksomhet
slik, er et annet spørsmål.
En viss endring, tilnærming og diskusjon skjer i hvert fall også i Norge
for tiden. Mandag 30. august var mange av IPTs medlemmer til stede på
høstens første kveldsmøte i Norsk psykoanalytisk institutt. Vi var
inviterte for å høre Glen Gabbard snakke om ”The lure of the symptom in
psychoanalytic treatment” – en artikkel han har forfattet sammen med Ogden.
Som alltid var Gabbards fremleggelse klar og lett å følge. Han understreket
at han snakket om ”Psychoanalysis proper” (=”skikkelig psykoanalyse”?) som
ikke lenger er så etterspurt i USA heller. Etterpå var det god tid til
kommentarer og diskusjon – også om forholdet psykoterapi/psykoanalyse.
Gabbard hevdet at det blir feil å snakke om psykoanalyse som
behandlingsmetode – og da i konkurranse med andre behandlingsmetoder eller
psykoterapiformer. Psykoanalysen er unik i at den har et annet mål enn
symptomlette, selv om symptomlette kan skje og skjer mer indirekte. Den
søker dypere innsikt som et bedre grunnlag for valg i livet, og den burde
være aktuell også i dag ved sitt tilbud om å bli akseptert og skikkelig
sett, hvilket så mange nå ikke er blitt mente han.
En kommentar til dette var at det offentlige gjerne ikke vil betale hvis
psykoanalyse ikke kalles behandling? En annen dreide seg om rammen for møtet
– at dette møtet i Norsk psykoanalytisk institutt med deltagelse også fra
Institutt for psykoterapi ikke kunne ha funnet sted for
30 år siden!
Referanser
1.Stern S. (2009). ”Session frequency and the Definition of Psychoanlysis”.
Psychoanalytic Dialouges. The International Journal of Relational
Perspectives.19(6) 2009:639-703.
2.Blass R.B. (2010) An Introduction to “Distinguishing psychoanalysis from
psychotherapy”. The International Journal of Psychoanalysis.91(1):15-61.