TERAPEUTISK ALLIANSE SOM BEGREP OG SOM UTFORDRING I UTDANNING AV TERAPEUTER
Per Nerdrum
Alliansebegrepet ble først utviklet innen psykoanalytisk teori som en nødvendig utvidelse av psykoanalysens to hovedbegreper for terapeutisk relasjon, overføring og motoverføring. Egopsykologen Edward Bordin videreutviklet begrepet ved å beskrive det gjennom tre komponenter; båndet mellom terapeut og pasient, avklaring av terapiens mål og avklaring av terapiens oppgaver for henholdsvis pasient og terapeut. Bordins modell har medvirket til å operasjonalisere begrepet og det finnes i dag i flere kvantitative spørreskjema for å måle komponentene i den terapeutiske allianse. Noe paradoksalt var det at en psykoanalytisk orientert psykolog la grunnen for en modell som har vist seg å understreke betydningen av det ulike terapiteorier har felles.
En rekke studier av ulike typer terapier viser en moderat, men konsistent sammenheng mellom kvaliteten på den terapeutiske allianse og resultatet av terapien. Én hovedinnvending mot at det er kvaliteten på alliansen som påvirker resultatet har vært at alliansen kan være en konsekvens av bedringen i terapi og at pasienten gjennom bedring oppfatter forholdet til terapeuten og behandlingen som mer betydningsfullt. Dette er imidlertid empirisk undersøkt ved at en kontrollerer for pasientens bedring før en undersøker alliansens betydning. Det viser seg da at kvaliteten på alliansen faktisk er en egen faktor av betydning for bedring. Forskningen på allianse et eksempel på hvordan bruk av kliniske kvalitative metoder med dialogdata og erfaringer fra samspillet i psykoterapi og bruk av kvantitative metoder for å måle prosessforhold i psykoterapi supplerer hverandre i utvikling av kunnskap. Det finnes flere forskere i Norge som driver forskning på dette begrepet. Her nevnes bare en av dem, Instituttets eget medlem Anne Grete Hersoug. Hun er internasjonalt kjent for sine bidrag bl. a. om hvor viktig den tidlige alliansen (de første timene) er for terapiens utvikling og pasientens bedring, og at selv lav grad av fiendtlighet fra terapeuten tidlig i terapi tydelig påvirker alliansen negativt.
Allianseforskningen med de nokså konkrete funn om alliansens betydning er viktig for Institutt for Psykoterapi på flere måter. For det første supplerer den diskusjonen om prosessbegrepene i psykoanalytisk psykoterapi. Sett fra egne erfaringer har jeg ofte blitt slått av hvor raskt, og til dels ukritisk en del kandidater benytter seg av begrepene overføring og motoverføring. Det kan virke som de dypeste overføringstolkninger antas å reflektere den beste terapi. Det er selvfølgelig noe i dette, men hvis bevisstheten om alliansekomponentene (og rammefaktorene) mangler, hjelper det lite med et hovedfokus på overføring og motoverføring. Og gang på gang har det slått meg at pasienters usikkerhet på hva han/hun skal gjøre i terapien blir tolket som motstand, og ikke som et mulig uttrykk for en manglende tydeliggjøring av hva pasientens og terapeutens oppgaver er i terapien. Dette til tross for at en av innføringsseminarets hovedbøker behandler arbeidsalliansebegrepet grundig (kap 3) og faktisk før den tar opp overføring, motoverføring og motstand (kap 4,5,6,7). Flere forfattere har hevdet at Freuds viktigste bidrag i psykoanalysen kan ha vært utformingen av instruksen, dvs. arbeidsfordelingen. Dette var kanskje den første beskrivelse av det en i dag vil se som en av de tre alliansekomponentene.
For det andre er allianseforskningen viktig i diskusjonen om Instituttets pedagogikk. Hvis arbeidsalliansen er konsistent forbundet med resultatet i psykoterapi, bør dette få konsek-venser for undervisningsopplegget. Men sammenlignet med den forskning på alliansen betydning i psykoterapi, er effekter av undervisningsopplegg med sikte økt alliansekomp-etanse hos terapeuter nesten ikke empirisk undersøkt. Men det er gjort enkelte pilot studier. Foreløpige funn tyder på at terapeuter kan trenes til å bedre alliansen med pasienter, men at båndkomponenten er vanskeligere å trene enn oppgave- og målkomponentene. Dette burde ikke overraske psykodynamisk orienterte utdanningsmiljøer, der en nettopp legger vekt på å utvikle terapeutens personlige holdning med vekt på empati og lytting som begge er av stor betydning for å utvikle følelsen av at det er et ”vi”, et bånd mellom terapeut og pasient.
Vi vet imidlertid noe om hvordan utdanningskandidatene ved Institutt for psykoterapi vurderer sitt utbytte av udanningen. Gjennom forskningsutvalgets kandidatundersøkelse kommer det frem at innføringskandidatene på ni spørsmål om ulike typer læringsutbytte skårer lavest på spørsmålet om de føler økt kompetanse i å engasjere pasienten i en arbeids-allianse. Den høyeste skåren kommer på spørsmålet om de har fått en dypere forståelse av psykoterapi. Vi finer et tilsvarende mønster for kandidatene på videregående seminar. Funnene representerer viktige utfordringer for diskusjonen om undervisningsopplegget ved Instituttet.
Instituttets ledelse og deler av forskningsutvalget var nylig på et seminar der Regionsentret for barn og unges psykiske helse, Region ØST og SØR la frem erfaringer med et nyutviklet undervisningsopplegg om terapeutisk relasjon og allianse. Undervisningens idegrunnlag er utviklet av psykolog Vigdis Torsteinsson. R.BUP har i to år drevet en tverrfaglig psykisk helseutdanning med teori og praktisk trening. I alt 177 helse- og sosialarbeidere innen psykisk helsevern har vært gjennom programmet.
Oss bekjent er dette programmet det første av sitt slag i opplæring av terapeuter i Norge. Erfaringene er foreløpig ikke evaluert systematisk, men programmet virker å være både mer systematisk og intensivt enn alliansetreningen i pilot studien nevnt ovenfor og som utgjør det foreløpige forskningsgrunnlaget for betydningen av trening i terapeutisk allianse. En evaluering av dette programmet kan gi ny informasjon om hvordan læreprosessene er for de tre alliansekomponentene og om funnet av at båndkomponenten er vanskeligst å trene også viser seg her. Erfaringene fra dette programmet er også viktige å diskutere i forhold til Instituttets undervisning og kandidatenes lave skåringer på kompetansen i arbeidsallianse.