OM NEVROPSYKOANALYSE OG OBJEKTRELASJONER
Oppsummering av foredrag på medlemsmøte ved Institutt for psykoterapi 28.03.07
Rune Johansen
Vi ser aldri oss selv. Før vi kan begynne å reflektere over oss selv er dette en erkjennelse vi må ta inn over oss. Fra vårt første møte har vi bare kunnet erfare oss selv gjennom møter med andre. Bokstavlig talt ser barnet seg selv første gang gjennom speilbildet i morens øyne, og barnet vil fortsette å oppdage seg selv gjennom morens øyne. Barnet kommer inn i verden med egne, unike forutsetninger, og det er i møtet med andre at individualiteten utvikles til hvem barnet og senere den voksne skal bli. Det blir derfor kvaliteten av relasjonene med andre som bygger og gir muligheter for utvikling. Objektrelasjonsteorier er forklarings-modeller innen psykoanalytisk teori laget for å forstå hvordan erfaringene av relasjonene til andre danner indre strukturer som vi har med oss gjennom hele livet. Disse strukturene danner basis for hvordan vi seinere relaterer til andre.
I dag er det stor enighet om at disse erfaringene ligger lagret i nevronale nettverk (grupper av nevroner) som organiserer objektet i relasjon til selvet og tilknyttet følelseserfaringen; mer forenklet: ”objekt – subjekt - følelse”. Dette er knyttet til ”ubevisst” hukommelse – prosedural eller implisitt; deler av hukommelsen der både innarbeidete atferdsprosedyrer og følelsesmessig respons er lagret – mye knyttet til interaksjoner i det limbiske system i hjernen. Tilknytningssystemet ligger klart ved fødsel og er sannsynligvis genetisk basert; men erfaringene med tilknytningspersonene vil forme organiseringen av systemet. Erfaringene medfører en aktivering av nevroner som danner forbindelser via synaptisk kontakt som respons på hendelser utenfor personen eller fra indre skapte bilder av omsorgspersonene. Når nevronale nettverk aktiveres skapes mentale prosesser. Erfaringene ”lagres ubevisst” i den prosedurale eller implisitte del av hukommelsen, og tidlige erfaringer legger mønstre som er stabile hele livet. (Stern / Damasio / Tulving / Siegel.)
Nevropsykoanalyse.
Gjennom forskjellige vitenskapstradisjoner, knyttet til nevrobiologi, nevropsykologi og mer kognitiv atferdsforståelse har man sett på hvordan atferd og følelser kan gi modeller for å forstå organisering av følelseslivet. Tidligere var dette tradisjoner som var atskilt både i praksis og teori fra psykoanalytisk vitenskap. Det siste tiåret har disse forskjellige tradisjonene begynt å nærme seg hverandre, for se på om de har noe å dele. Den psykoanalytisk orienterte tradisjonen har særlig blitt utfordret av nobelprisvinneren Eric Kandels artikler: ”A New Intellectual Framework for Psychiatry” (1998) og ”Biology and the Future of Psychoanalysis: A New Intellectual Framework for Psychiatry Revisited” (1999). Der utfordrer han med følgende velformulerte utsagn:
· Alle mentale prosesser har sammenheng med prosesser i hjernen.
· Gener, og proteinderivater, er basis for forbindelsene mellom nevroner i hjernen og dermed nevronenes funksjon, med påfølgende påvirkning på adferd.
· Gener forklarer ikke variasjonen i mental lidelse; sosiale faktorer og læring medvirker i stor grad.
· Genenes uttrykk kan forandres gjennom læring.
· Psykoterapi medfører endring i atferd ved påvirkning av genenes uttrykk.
Allan N. Schores arbeid om affektregulering og selvutvikling (1994), der han gir en omfattende oversikt over nevrobiologisk kunnskap om følelsesutvikling fram til da, og hans senere utvikling av denne kunnskapen, har også vært sentralt.
Disse tilnærmingene har gitt mulighet for utviklingen av et helt nytt fagfelt som nå omtales som ”nevropsykoanalyse”; og som favner sentrale fagfolk som inviterer til diskusjon og teoriutvikling preget av samarbeid og kunnskapsdeling. Det er etablert et eget forum og et eget tidsskrift (Neuro-Psychoanalysis), og for interesserte er hjemmesiden http://www.neuro-psa.org.uk/ et godt utgangspunkt.
Det har allerede utviklet seg to tradisjoner innen nevropsykoanalysen; en som er opptatt av å bekrefte de tidligere psykoanalytiske modeller, og en som er opptatt av å undersøke hvordan de observerte relasjonelle erfaringer er med på å forme følelseslivet og dermed gi oss viktig ny utviklingspsykologisk kunnskap.
På få år har oppfatningen av hjernen som en rigid, fast struktur både anatomisk og fysiologisk blitt endret til en forståelse av hjernen som et plastisk organ med store evner til å endre seg ut i fra påvirkning. Fra et psykoterapeutisk ståsted gir det bekreftelse på en lenge opplevd kunnskap om at det skjer varige endringer i følelser og atferd gjennom samtalebehandling, og man kan nå begynne å forankre dette i nevrofysiologiske endringer. Samtidig har man oppdaget nye strukturer som virker å være meget sentrale og som gir oss helt ny forståelse av fenomener vi kjenner fra behandlingshverdagen. Et eksempel er oppdagelsen av speil-nevronene; oppdaget tilfeldig ved observasjon av aper og nå bekreftet å være tilstede hos mennesker. Speilnevroner er spredte nevroner i hjernen som aktiveres via erfart og observert atferd, som kan gi oss forklaringer på både empatifenomenet, identifiseringsfenomener (for eksempel med aggressor), traumeforståelse og projektiv identifisering. Enkelte teoretikere trekker det så langt til å spekulere over om det er her forklaringen på hvorfor mennesket skiller seg fra andre dyr ligger. En god oppstart for å sette seg inn i historien og forståelsen er via denne korte videoen som ligger på:
http://www.pbs.org/wgbh/nova/sciencenow/video/3204/w01-220.html.
Hukommelse.
Ut i fra kunnskapen om at endring i kontakt mellom nevroner i hjernen er avhengig av kvaliteten på relasjonen og omsorgen, har man blitt opptatt av hvordan erfaringene huskes og aktiveres. Her er hukommelsesforskningen og særlig forskning på hvordan vi integrerer kunnskapen vi har til et sentralt område. Det kognitive apparat er ikke fullt utviklet før barnet er 2 år. Derfor kan ikke minner fra før 2-årsalder gjenskapes kognitivt. Allikevel ”huskes” erfaringer fra før 2-årsalder via andre systemer; som gir seg utslag i følelsesaktivering og atferd. De tidlige erfaringene lagres og aktiveres i det limbiske system. Fordi dette er erfaringer som er lagret i den implisitte eller prosedurale delen av hukommelsen, er de dermed ubevisste.
Betydningen av det limbiske system; interaksjonen mellom hypotalamus, amygdala, hippocampus og de forskjellige corticale deler av hjernen, åpner for å forstå plastisiteten i hjernen. Det er etter hvert gjort mye forskning på atferd og følelser som kan hjelpe til å forstå de tilpasninger mennesker gjør for å klare seg i ikke-optimale omsorgssituasjoner. Ett eksempel: Flere eksempler fra arbeidet med ”borderlinepasienter” bekrefter forekomsten av hjerneorganiske forandringer som kan forstås ut fra etablert psykodynamisk kunnskap. Den emosjonelle selvreguleringen styres via kjente nevrotransmittorer som bl.a. cortisol, oxytocin, GABA-systemet og dopaminsystemet. Avhengig av hvordan man tas vare på (Winnicotts begrep ”holding) påvirkes synapseaktivitet i amygdala, hippocampus og særlig høyre frontale cortex. Dette legger et grunnlag som igjen regulerer angstaktivering og følelsesminner. Et konkret eksempel knyttet til borderlinepasienter er forståelsen av deres hyperreaktive angstaktivering. Litt skjematisk kan man si at amygdalas rolle er som angstaktivator, mens hø. frontale cortex regulerer aktiveringen av amygdala. Hos borderlinepasienter ser man at de ikke klarer å regulere angstaktiveringen med påfølgende økt kognitiv beredskap og agering. Hos borderlinepasienter ser man også økt mengde cortisolreseptorer i amygdala (knyttet til stresserfaring), kombinert med redusert volum av de regulerende områder i hø. frontale cortex. Klinisk kjenner vi igjen borderlinepasienten som fort opplever andre som truende eller forfølgende (truende objekt) og seg selv som offer. Det blir en forventning om angrep / overgrep – knyttet til en feiloppfatning av andre i en ”overføringssituasjon”. Angstaktiveringen blir så stor at det ofte handles for å redusere denne og gi en tilsynelatende kontroll med situasjonen, men handlingen blir samtidig en bekreftelse på at det ”var farlig”.
Betydningen av psykoterapi:
Som beskrevet er objektrelasjoner minnekjerner bestående av ”objekt – følelse – subjekt” som er knyttet sammen i nettverk. Dette er et resultat av at de er aktivert sammen over lengre tid.
Ved behandling søker en å redusere disse forbindelsene og å etablere nye forbindelser. Dette skjer gjennom mange faktorer i psykoterapien, og det som ser ut til å være av betydning er både varigheten av behandlingen, frekvensen og behandlingsatmosfæren (Winnicotts ”holding”-begrep). Dette endringsarbeidet skjer i møtet mellom to når de klarer ”å etablere” en erfaring som når det emosjonelle minnet (ubevisst / implisitt / proseduralt), og som dermed kan bearbeides hos behandler og gis tilbake i en håndterbar form (Bions ”containment”-begrep). Det blir da en endring av kontakten mellom nevronene (synaptiske endringer) og dermed alternative nevronale nettverk. Dette arbeidet skjer i det aktive arbeidet med overføringen, for bare gjennom følelseskomponenten i overføringen kan man nå de ubevisste minnene lagret i den implisitte delen av hukommelsen. I et nevropsykoanalytisk språk kan man si at de internaliserte objektrelasjoner er ”kodet” i den prosedurale / implisitte delen av hukommelsen og framkommer i den formen som pasienten relaterer til behandler. Distinkte trekk ved behandler aktiverer spesifikke overføringer og gjennom møtet mellom to svekkes gamle erfaringer og nye kan etableres ved ”samme hendelse”. Man restrukturerer tilknytningsforhold i prosedural / implisitt hukommelse. Gjentakelsen blir nødvendig - her kommer diskusjonen rundt varighet inn – og det må ikke gå for lenge mellom hver gang for da blir det ikke opplevd som et alternativ – frekvensen blir viktig. Samtidig blir bevisstgjøringen (i deklarativ hukommelse - arbeidshukommelsen) viktig for å gjøre det mulig å vedlikeholde endringer ved gjenkjenning og refleksjon utenom behandlingssituasjonen.
Gamle erfaringer – mønstre - overføringer kan ikke fjernes, men nye erfaringer svekker gamle mønstre og styrker nye. I møtet mellom to gjøres et mentalt arbeid som fører til endring i forhold til andre mennesker. Det gir mulighet til å bruke egne ressurser på en annen måte, å kunne bruke andre avverger som brukes for å unngå psykisk smerte (angst, depresjon, forvirring, tap av selvfølelse med mer). Og dermed kan man gjenskape evnen til å sørge; for å kunne bearbeid følelsen av skyld over det man har påført andre.
Oppsummert:
Gjennom kasusillustrasjoner er det lettere å se sammenhenger, noe jeg brukte i mitt foredrag. Et av spørsmålene jeg stilte var om det er noe nytt i bidraget fra nevropsykoanalysen, eller om det er nye varianter av H.C. Andersens historie om ”Keiserens nye klær”. Jeg tenker den bygger bruer mellom forskjellige tradisjoner som kan utfylle hverandre. Den kan gi oss kunnskap om det vi allerede vet gjennom psykoanalytisk teori og erfaring, og vi kan få argumenter til å vise at det også har grunnlag i nevrofysiologien for de endringene som skjer i behandling. Kunnskapen i nevropsykoanalysen bekrefter betydningen av relasjonen, både i utviklingsforståelsen, og særlig i terapisituasjonen. Og kan brukes til å forstå betydningen av frekvens, varighet og kvaliteten i behandlingsmøtet mellom to personer. Hvorvidt nevropsykoanalysens bidrag har direkte terapeutiske konsekvenser per i dag er fortsatt usikkert, det ser ut til at endringene foreløpig best kan beskrives innen de referanserammene vi kjenner til.
Nevropsykoanalysen er med på å gi en utvidet og forsterket forståelse av at det i en ”her og nå–situasjon” er mulig å skape nye erfaringer i relasjonen mellom to; i overføringssituasjonen. Pasienten opplever å finne seg selv i en annens tanker og det skapes et rom hvor følelse og handling kan tenkes omkring. Det skapes en kontakt med det implisitte (prosedurale) minnet både hos pasient og behandler – der man kan ta inn en ny og annen erfaring – det skapes (internaliseres) en annen ”objekt – følelse – subjekt” - erfaring som igjen kan gi nye erfaringer i nye møter utenfor behandlingsrommet.