FRA  FORSKNINGSUTVALGET

Kjell-Petter Bøgwald 

En avisdebatt i Morgenbladet i høst er utgangspunktet for dette nummerets forskningsforum. I et spissformulert tilsvar til et essay av Siri Gullestad, kommer Alv A. Dahl med angrep på at Gullestad angivelig ”... monopoliserer en spesiell og god ’terapeutisk’ forståelse til psykoanalytisk orientert terapi”. Han henviser her til en den ”metodisk gode hollandske studien som sammenlignet kognitiv og psykoanalytisk orientert terapi, gitt to timer ukentlig i tre år til pasienter med ustabil (borderline) personlighetsforstyrrelse.” Han mener studien viser at de pasientene som fikk psykoanalytisk terapi oftere droppet ut av behandling, etablerte dårligere allianse og hadde dårligere terapieffekt enn de som fikk Youngs skjema-fokuserte psykoterapi (SFT).

Jeg er helt enig i at ”...psykoanalytisk nedlatenhet overfor andre terapiformer har lite for seg” (Dahls ord), og det er ikke gitt at en terapiform som angir at den er opptatt av å forstå pasienten, oppleves slik av pasienten selv. Forskning har blant som oppgave å teste empirisk påstander om at en terapimetode skaper terapeutisk allianse og har ønsket behandligsresultat.

Jeg er imidlertid uenig med Dahl i at den studien (Giesen-Bloo studien) han bruker som eksempel, er metodisk god. Han burde vite at denne studien er sterkt omdiskutert og tidsskriftet der den opprinelig ble publisert, senere måtte trykke et innlegg der en av de som oppgis som supervisors i studien, sår tvil om den overhode kan brukes til å sammenligne behandlings-metodene (Yeomans, F (2007) Questions Concering the Randomized Trial of Schema-Focused Therapy vs Transference-Focused Psychotherapy, Arch Gen Psychiatry, 64(5): 610-11).

Mye gikk galt i det som oppgis å være en randomisert kontrollert studie. Randomiseringen sviktet, blant annet ble det i gruppen som fikk Transference-Focused Psychotherapy (TFP) inkludert dobbelt så mange nylig suicidale pasienter i forhold til i SFT (76 % vs. 38 %, p = 0.007). I resultatdelen har forfatterne valgt å basere seg utelukkende på intention-to-treat analyser. Det er svært uvanlig ikke også å vise analyser av dem som virkelig fulgte opp den planlagte behandlingen. Denne analysen (av ”completers”) viser ingen forskjell mellom psykodynamisk terapi og skjema-fokusert terapi.

Det er imidlertid urovekkende at en betydelig andel av pasientene som ble tilbudt TFP, faktisk droppet ut i løpet av de første 6 måneder av terapien. Det er dette frafallet som forklarer at intent-to-treat analysene gikk i SFTs favør.  Hva kan dette skyldes?  En mulig årsak er at TFP faktisk ikke er særlig godt egnet for en del pasienter med ustabil personlighetsforstyrrelse. TFP er utviklet innen Otto Kernberg tradisjonen, og noen vil hevde at opptattheten av å forhandle frem en behandlingskontrakt, som er et sentralt element av åpningsfasen, kan føre til at noen pasienter føler seg avvist og derfor avbryter terapien. I den aktuelle studien er det imidlertid andre forhold som nok er viktigere for  det høye drop out tallet i TFP gruppen, nemlig manglende terapeutkompetanse. Frank Yeomans skulle være den ansvarlige for veiledningen av terapeutene som skulle lære å bruke TFP metoden. Det viste seg at han ikke fikk lov til å delta i utvelgelse av egnede terapeuter, gi dem direkte veiledning eller utelukke terapeuter som åpenbart ikke var kompetente. Dette i motsetning til SFT gruppen, der  terapeuter ble ekskludert fordi de ”..wouldn’t do what was required.”


I løpet av prosjektfasen kom Yeomans med 6 skriftlige bekymringsmeldinger til prosjektledelsen om at mange av TFP terapeutene ikke maktet å gjennomføre behandlingene på en kompetent måte. Uavhengige ratinger med kompetanseskalaer bekreftet dette inntykket: i TFP gruppen var gjennomsnittlig kompetanse 65.6, mens den var 85.6 i SFT gruppen. Nesten halvparten av behandligene i TFP gruppen hadde målinger under nedre grense for akseptabel kompetanse (60). Det er dermed svært vanskelig å hevde at studien er en ”kontrollert” og rettferdig sammenligning av to behandlingsmetoder. Det er ingen overraskelse at en komptent utført terapimetode ”slår” en dårlig utført terapimetode. Denne studien kan derfor vanskelig kalles en randomisert, kontrollert studie. Et viktig funn fra studien er imidlertid at det nytter å tilby pasienter med ustabil personlighetsforstyrrelse intensiv langtidsbehandling.


I en nylig utkommet bok (Levy R. A. & Ablon J.S. (2009) Handbook of Evidence-Based Psychodynamic Psychotherapy. Humana Press) er denne og en rekke andre forskningsprosjekter diskutert. Håndboken er en viktig kilde for dokumentasjon av det vitenskaplige grunnlaget for psykodynamisk psykoterapi. Mange klinikere vil imidlertid ha mer nytte av å lese en oversiktsartikkel som i disse dager publiseres i American Psychologist (Shedler J. (2010) The Efficacy of Psychodynamic Psychotherapy. American Psychologist Vol. 65, No. 2, 98–109). Artikkelen tilbakeviser myten enkelte har forsøkt å spre om at psykodynamisk psykoterapi er mindre effektiv enn for eksempel kognitiv terapi. Den viser også at når andre terapiformer har god effekt, skyldes dette delvis at klinikeren faktisk anvender elementer fra psykodynamisk terapi. Artikkelen er lettlest og egnet for utdeling også til kolleger og helseadministratorer som ikke kjenner særlig til psykodynamisk psykoterapi.  Den kan hentes fra nettet på denne nettsiden (http://www.apa.org/pubs/journals/releases/amp-65-2-shedler.pdf) eller ved henvendelse til undertegnede.