Bokanmeldelse v/ Ola Røstum
Wampold, Bruce E.: The Great Psychotherapy Debate. Models, Methods and Findings.
Lawrence Erlbaums Associates, Publishers. 2001. ISBN: 0-8058-3202-5
Med denne boken setter forfatteren søkelys på hva psykoterapi er og hva som er virksomt i psykoterapi. Han definerer psykoterapi slik:” Psykoterapi er primært en interpersonlig behandling som er basert på psykologiske prinsipper og som innebærer et møte mellom en erfaren terapeut og en klient med mental sykdom, problemer eller plager. Terapeuten har som intensjon å anvende psykoterapi som et botemiddel for sykdom, problemer og plager og den er tilpasset eller individualisert for den aktuelle klient og hans/hennes sykdom, problemer eller plager.” an skiller mellom det han kaller to metamodeller: den medisinske modell og den kontekstuelle modell.
Den medisinske modell har fokus på behandlingens spesifisitet. Teoretiske forklaringer på sykdom, problemer eller plager formuleres,og behandlingen har spesifikke ingredienser som teoretisk antas å skape forandring. Terapeuten fokuserer på disse spesifikke ingrediensene i sin terapeutiske tilnærming og forskere attribuerer virkningen av psykoterapi til disse ingrediensene.
Den kontekstuelle modell vektlegger de felles egenskaper ved alle terapier. Alle terapier innebærer en relasjon mellom en klient og en terapeut og begge har tiltro til virkningen av terapien. Terapeuten gir klienten et rasjonale for sykdommen og administrerer en prosedyre
som er konsistent i forhold til dette rasjonalet. Klienten tar opp de mest intime detaljer fra sitt liv i tillit til at den terapeutiske relasjonen vil fortsette så lenge det er nødvendig. De spesifikke ingrediensene i terapien antas ikke å være ansvarlig for terapiens virkning. Han skiller mellom spesifikke effekter som antas å skyldes spesifikke ingredienser i terapien og generelle effekter som skyldes felles aspekter i terapi. Et synonym for generelle effekter er uspesifikke effekter som ofte brukes i forskningslitteratur. Men forfatteren unngår dette begrepet fordi det skaper inntrykk av at disse effektene er underlegne de spesifikke.
Ved hjelp av meta-analyser og utstrakt bruk av statistiske metoder, begrunner han først den absolutte effekten av psykoterapi (efficacy) og dernest at forskning på ulike terapimetoder viser at de har tilnærmet lik terapeutisk effekt. Han går videre gjennom forskningsresultater som viser svak empirisk evidens for at spesifikke effekter av psykoterapi skyldes spesifikke terapeutiske ingredienser. Deretter presenterer han forskningsbasert evidens for at mange felles eller generelle terapeutiske faktorer er relatert til resultatet av behandlingen, slik som den terapeutiske allianse og terapeutens lojalitet til den aktuelle metode (”allegiance”). Derimot finner han ikke entydig evidens for at konsekvent bruk av terapimanualer er relatert til behandlingsresultatet (”adherence”). Lojal og kvalifisert bruk av en terapimetode i en klinisk representativ kontekst er ikke underlegen strengt manualisert bruk av samme metode i kontrollerte kliniske forsøk.
Det er også klar evidens for at kvalitetsfaktorer hos terapeuten har stor betydning for resultatet av terapien.
Han konkluderer derfor med at spesifikke terapeutiske ingredienser ikke er ansvarlig for effekten av terapi. I høyden finner han at 1 % av variansen i resultat (”outcome”) har relasjon til spesifikke ingredienser. å den måten har han begrunnet sin opprinnelige hypotese om den innbyrdes betydning av spesifikke og generelle terapeutiske faktorer. Det gir evidens for at den medisinske modell (slik den er definert ovenfor) ikke kan forklare empirisk sine egne grunnleggende forutsetninger.
På basis av sine funn argumenterer han for å begrense kliniske forsøk der fokus er på å sammenligne ulike teknikker. For denne forskningen har jo vist seg å være uproduktiv når det gjelder hvilken teknikk som er best. Derimot anbefaler han å forske på aspekter av behandling som han kaller generelle effekter eller ”uforklarlig” varians. Han argumenterer for å nedtone betydningen av å bruke terapimanualer og vil ha fokus heller på terapiens evne til å gi forventet resultat (”effectiveness”) enn på dens evne til å gi absolutt eller relativ effekt (”efficacy”). Han kommer også inn på hvilke implikasjoner hans funn har for praksis og for opptrening av psykoterapeuter.
Pasienter bør velge terapeuter som er kjent for å ha gode resultater og terapiretninger som er i samsvar med deres virkelighetsoppfatning. Terapeuter som jevnt over har dårlige terapeutiske resultater bør få tilbud om trening og supervisjon for å bli bedre og psykoterapeuter bør generelt læres opp til å forstå betydningen av å lære seg de aspekter av psykoterapi som er mest sentrale.
Boken særpreges av å bruke tilgjengelige forskningsresultater og statistiske metoder som argumentasjonsgrunnlag. Om en ikke liker hans konklusjoner og ønsker å gå imot dem, må det derfor være et minstekrav at en ved hjelp av logiske argumenter kan påvise feil eller mangler i hans resonnementer. Denne anmelderen har ikke nok kunnskap og erfaring i statistiske metoder til å vurdere hans bruk av dem. Men dersom det han viser til av forskningsfunn, meta-analyser og statistikk holder mål objektivt sett, er dette en bok som bør ryste tilhengere av den medisinske modell i sine grunnvoller.