DRØMMENS  PLASS I PSYKOTERAPITUDANNINGEN. PEDAGOGISKE OG KLINISKE BETRAKTNINGER.

(revidert etter en innledning på læremøtet 11.10.07)

Tormod Knutsen

Freud anså Drømmetyding (1900) som sitt hovedverk, og han reviderte dette gjentatte ganger, med fotnoter og tilføyelser. Boken ble avgjørende for alle de psykoanalytiske pionerene tidlig på 1900 – tallet og for hele utviklingen av psykoanalysen. I Revisjon av drømmelæren (fra Nye forelesninger 1933) uttrykker Freud imidlertid skuffelse over den utvikling eller mangel på sådan som har skjedd mht drømmetydning. Noen unntak nevner han – for eksempel Abraham, Ferenzci og Alexander.

Pedagogiske betraktninger:

En anekdote om Franz Alexander handler om hans filosofiprofessor-far i Budapest – som for øvrig var meget skuffet over at sønnen ikke fulgte i hans fotspor, men valgte å studere medisin – og som kom over Freuds ”Drømmetyding”. Han må ha blitt av fascinert av den boken. Han overleverte den til sin sønn og anbefalte ham å lese den med denne oppfordring:  ”Les denne - dette er helt sikkert  ikke filosofi!”  Franz leste boken, ga den tilbake til far og sa: ”Det er ikke medisin heller.” Og så glemte han den. Inntil han begynte å arbeide med en schizofren pasient noen år senere, og som fortalte ham sine drømmer. Franz tok opp igjen boken, og dette ga anstøtet til at han bestemte seg for studere fenomenet videre og bli psykoanalytiker. Han flyttet til Berlin og ble den første kandidaten på det nystartede psykoanalytiske instituttet i Berlin i 1922.

En slik anekdote kan illustrere at:

1.      Læring er en relasjonell affære

2.      Læring har noe med det ubevisste å gjøre

3.      Drømmer er kongeveien til det ubevisste – og til læring?

4.      Klinisk arbeid er grunnleggende for terapeutisk læring

Ad.1 Læring er en relasjonell affære:

Franz Alexander leste Drømmetydningen uten å bli overbevist. Samtidig kan en tenke seg at Freuds måte å henvende seg til leseren på i dette banebrytende verket, satte i gang en prosess hos ham. Kanskje mer en nysjerrighet og undring enn noen form for innsikt eller endring. Som jøde kjente han til Det gamle testamentets beretninger om drømmetydinger. Freud var også jøde, og hans verker springer ut av de samme grunnleggende filosofiske holdninger som både Alexander og hans far representerte. Men de kjente seg sikkert igjen i den grunnleggende vitenskaplige holdningen til stoffet som Freud viser. At en far anbefalte en bok  om drømmer  - og hvor ødipal-konflikten for første gang underkastes et granskende blikk – til sin sønn må ha vært en betydningsfull, men også ganske uvanlig handling. Dette skulle få store konsekvenser for Franz’ liv – kanskje også for hele utviklingen av psykoanalysen. Far må ha gitt ham et snev av sin undring og kanskje også begeistring med på kjøpet.

Det vi i dag lære av en slik banal historie er at vi må tørre å utfordre våre kandidater – med et snev av undring og begeistring: ”Les dette  ! ”.   Slik kan vi inspirere våre kandidater til å bli opptatt av faget – av psykoterapien – av pasientene. Eller for å si det med Alexanders senere uttrykk – at kandidatene kan oppleve psykoterapiutdanningen som en korrektiv emosjonell pedagogisk erfaring.

Ad. 2 Læring har noe med ubevisste prosesser å gjøre.

Drømmetyding grep fatt i Franz Alexander. Men først etter at den hadde ligget og ulmet i de ubevisste delene av sjelen. Nærheten til den personlige erfaringen, det allmenne fenomenet å drømme, er i denne sammenhengen viktig. En seminargruppe består av mange personer med ulik bakgrunn, flere som søker til vår utdanning kommer fra andre kulturer og har et annet morsmål. Felles er at alle drømmer. Alle har pasienter som kanskje forteller sine drømmer til sin terapeut. På seminaret arbeider vi sammen slik at klinisk materiale får lov til å utfordre oss og vårt eget ubevisste, at vi kan komme med innfall til det materialet som legges frem – noen ganger ser vi at det dreier seg om pasientens patologi og overføringer eller om motoverføringer hos terapeuten. Ofte merker vi at vi våre assosiasjoner handler mer om egne konflikter og kanskje til og med mangler.

3. Drømmen er  via regia -  kongeveien - til det ubevisste, mente Freud for hundre år siden. En sterk tendens innen psykoanalysen og psykoanalytisk psykoterapi går på at drømmer ikke kan anses som verken mer eller mindre betydningsfullt enn andre uttrykksformer i en terapitime. At det heller er overføring - motoverførings- samspillet som sier noe om det ubevisste hos pasienten. Drømmer er uttrykk for en sjelelig aktivitet når vi sover, og ikke underlagt den våkne fornufts tenkning. Man kan være opptatt av drømmefortellingen – den manifeste drømmen - eller den underliggende – latente – betydning. Uansett uttrykker drømmene noe om drømmerens forhold til andre mennesker i fortid og nåtid som han ikke er i stand til å formulere med sitt ”våkne” språk, og som han trenger hjelp til å tyde. En seminargruppe som arbeider med en pasients drøm, vil kunne få et unikt innblikk i de ubevisste kreftene som uttrykkes ved psykisk lidelse, og være viktig for hva slags terapeutisk identitet man utvikler.

4. Klinisk arbeid er avgjørende for terapeutisk læring. Det var en pasient som vekket Franz Alexanders interesse for drømmer og videre psykoanalytisk og psykoterapeutisk arbeid. Drøm kan vi undervise på teoretiske seminar – men det er kun gjennom egne opplevelser i egen terapi og i arbeidet med pasienter under veiledning at en vil kunne oppleve drømmens sentrale plass i forståelsen av seg selv (Greenson 1970).  Og drømmene vil ofte være det viktigste redskap til å fortsette en selv-analyse etter avsluttet (lære) terapi. Forutsatt at kandidaten har opplevd dette som viktig for sin egen del i terapien og i forhold til de pasienter han / hun har arbeidet med. De teoretiske seminarene – selv om de er klinisk vinklet – vil bare være et tilskudd til denne forståelsen, og fullt utbytte av drømmestoffet vil en bare kunne få om de kliniske fremleggene inneholder refererte drømmer, og hvorledes kandidaten har arbeidet med dette i timen. 

Kliniske betraktninger:

Institutt for psykoterapi arrangerte i januar 1995 VI Nordiske konferanse for IFPS-medlemmer  i Oslo – under overskriften: Clinical use of dreams. Det norske hovedforedraget var ”The Psychoanalytic Dream. Some theoretical aspects”(S.Lorentzen). Litteraturlisten for seminarundervisningen som nylig er revidert og inneholder lite ”drømme-stoff”, noen få sider i bøker (Mitchell, S. & Black, M.J. 1995; Gabbard’ 2004), samt en artikkel (Ogden 2004). I listen over anbefalt litteratur som kan velges er drøm hovedtema i to artikler, Freuds ”Revisjon av drømmelæren” (1932) og Eriksons ”The Dream Specimen of psychoanalysis” (1954), og man kan evt. velge et par kapitler om drøm i Blanck& Blancks bøker. Det er oppsiktsvekkende at det i vår utdanning av psykoanalytiske psykoterapeuter verken kreves en grunnleggende kunnskap om drømmetydingen slik den en gang ble presentert, eller om den utvikling som har foregått siden.

Freud

Freuds ”Revisjon av drømmerlæren” er utmerket lesing, den resymerer de opprinnelige standpunktene og kommer med enkelte tilføyelser. Manglene er selvfølgelig at den forutsetter et leseren har en grunnleggende kunnskap til hans opprinnelig verk (1900), der alle eksemplene (drømmene), assosiasjonene, tolkningene, alle de teoretiske overlegningene er redegjort på en grundig og underholdende måte. Freud anbefalte i 1923 flere mulige tekniske prosedyrer (jfr. Thomä & Kächele) om hvordan gå frem for å tyde drømmene, enten å gå kronologisk, ta utgangspunkt i et spesielt element eller dagsresten.

Psykoanalysen som klinisk metode utviklet seg parallelt med oppdagelsen av drømmenes hemmelighet. Det er forskjell på den manifeste drøm og det latente innholdet, og drømmen beveger seg mellom dette. At fenomener ikke bare må forstås ut fra ”face value” er essensen for enhver psykodynamisk tilnærming til enhver pasient i enhver time. Drømmen oppstår som et samspill mellom aktuell og historisk virkelighet – mellom ”dagsrest” og de infantile konflikter og kan gi viktig informasjon i bedømmingen av pasientens tilstand, men også de viktigste relasjonene i aktuell livssituasjon, bl.a. terapeuten / analytiker. Drømmen er derfor et tidlig uttrykk for overføringen. Freud pekte også på hvordan motstanden kom til uttrykk i pasientens måte å fortelle en drøm på. Videre er drømmetydingens metode – assosiasjonsmetoden (fri eller temasentret) selve grunnsteinen for den terapeutiske metode.

En analytiker eller terapeut er med sin jevntsvevende oppmerksomhet også opptatt av detaljer, språklige nyanser, bilder og symboler.

Freuds kritikere og etterkommere

Erikson (1954) tar utgangspunkt i Irma-drømmen og analyserer Freuds ”midtlivskrise” ut fra denne, ved hjelp av (den gang) nye opplysninger som fremkom ved utgivelsen av Freuds korrespondanse med Fliess. Ved siden av en del tekniske nyvinninger i den kliniske bruk av drømmetydingen, bl.a. ved å vektlegge den manifeste drømmens betydning og det interpersonlige aspektet, representerer denne artikkel også hans egen streben etter en psykoanalytisk identitet (Burston 2007). Erikson understreker imidlertid nødvendigheten av kjennskap til Freuds tenkning dersom man skal ha fullt utbytte av den. Thomä & Kächele (1987) gir en oversikt over de viktigste klinisk – teoretiske bidrag til drømmetyding etter Freud. Gullestad & Killingmo (2005) beskriver to ulike fremgangsmåter i arbeidet med drømmer: det ene ligger nær den klassiske metoden med assosiasjoner til enkeltelementer, den andre i en dialog mellom pasient og terapeut uten først å gå veien om pasientens assosiasjoner, med utgangspunkt i overføringsaffekten (s.164- 169). De understreker at det kliniske arbeidet med drømmer varierer etter hvor i forløpet av analysen eller terapien en befinner seg, og gjør også et poeng ut av vi som terapeuter må tåle at de aller fleste drømmene forblir uanalyserte i større eller mindre grad. Johnson (1968) fokuserer på sin side også alternative synspunkter og refererer til forfattere som bl.a. Jung, Kretschmer, Bjerre, Adler, Schulz-Hencke. Han er også opptatt av drømmenes diagnostiske og prognostiske verdi, og ikke minst drømmens helbredende kraft.

Via regia?

Greenson (1970) mener at drømmene fortsatt er  “..the royal road to a knowlegde of unconsious activities for both the patient and the analyst.”. Haesler (1994) sier at ”..while is in fact a royal road, it is only one among others” - og nevner overføring, projektiv identifikasjon og motoverføring som de andre alternativene. Dette ser ut til å være en gjengs oppfatning innen ”mainstream” analysen (jfr Blum 1976, Gullestad & Killingmo 2005). Men det er mange som hovedsakelig legger vekt på drømmetyding nærmest som en avsporing og uttrykk for motstand i en terapi (bl.a. Erikson 1955). Psykoanalytikere som støtter seg til Klein og Bions tenkning, vil hevde at drømmen er et uttrykk for det til stadighet pågående drømmelivet, dvs. det indre ubevisste fantasiliv, og at drømmen er en form for tenkning. I den tidlige mor-barn – relasjonen er mors evne til reverie (direkte oversatt: Drømming, ”drømskhet” på svensk) avgjørende for at barnet skal kunne utvikle seg optimalt (Silfverskiöld et al 2000).  Denne tilveksten av teori kan hjelpe en til å arbeide med drømmer hos borderline- og psykotiske pasienter – hvor en kan betrakte en (ofte angstfull) drøm som om pasienten evakuerer sitt indre ut i terapirommet – som mottas og containes gjennom terapeutens reverie, før det returneres i bearbeidet tilstand. Dette er videre utviklet av for eksempel Grinberg (1990) oppfatter at drømmer som kliniske fenomener kan deles i tre hovedgrupper. Ved siden av evakuative (uttømmings-) drømmene, nevner han ”blandete” og  ”elaborative” (gjennomarbeidende) drømmer. De evakuative drømmene finnes særlig hos psykotiske og borderline pasienter, men også hos nevrotiske pasienter i regressive faser (”mandagsdrømmer”). Han forsøker å se på sammenhengen mellom produksjon av drømmer og fare for acting-out og siterer Sterba fra 1947 som har observert acting-out i direkte sammenheng med manifest drømmeinnhold.

Drømmer i psykoterapi

Sullivan (1953) var kritisk over den frie assosiasjonsmetoden og erstattet den med detailed inquiry (detaljert spørring), særlig i arbeidet med drømmer hos ”dårlige” (schizofrene) pasienter. Han mente at fri assosiasjon ville føre til så mange detaljer at det ville overskygge det mest sentrale og betydningsfulle i drømmen. Men han så på drømmen som viktig i vurderingen av diagnostiske og prognostiske indikatorer i psykoterapi. Blanck & Blanck (1974) understreker at arbeidet med drømmer er utmerket redskap for ego-bygging, for eksempel ved å lære ego’et hos den psykotiske pasient til å skille mellom sovende (drømmende) og våken tilstand. Å assosiere til drømmen anså de som uheldig for pasienten, da de ikke tålte en økning av id-tilgang, men heller styrke forsvaret og bl.a. ved å tolke på overføringen. Etter hvert som den terapeutiske alliansen ble styrket, parallelt med ego-styrken, kunne drømmer arbeides med etter de klassiske retningslinjene.

Borderline- og psykotiske drømmer

Blechner(1983) og Fonagy (2000) diskuterer hvilken funksjon drømmer hos borderlinepasienter har og hvordan forholde seg til de. Drømmen som evakuasjonsmetode for å bli kvitt ubehagelig psykisk materiale i en terapitime legges vekt på. Drømmen er også som en måte å registrere endringsprosessen i en analyse / terapi på. Blum (1976) mener at  borderline-pasienter ofte illustrerer forskjellen mellom det å fortelle en drøm, assosiere omkring drømmen og det å bruke drømmen som middel for å analysere, og er spesielt oppmerksom på at drømmenes verdi for å vurdere motstanden og overføringen, samt fare for acting-out. Capozzi og Masi (2001) hevder at bare den psykoanalytiske metoden og særlig den spesielle formen for psykoanalytisk lytting kan hjelpe til å lage den psykotiske prosessen manifest, og at en gjennom drømmearbeid kan forebygge utbrudd av aktiv psykose. Så langt med teoretiske overveielser. Det typiske med den psykotiske drømmen er at skillet mellom nattlig aktivitet (drøm) og psykotisk materiale om dagen utviskes, slik som Freud allerede beskrev i Schreber-monografien.

Motoverføringsdrømmen

Motoverføringsdrøm kan defineres som en drøm hvor en pasient dukker opp i det manifeste drømmeinnholdet (Heenen-Wolf 2005). Dette er i og for seg en forenkling – jfr. de grunnleggende prinsipper for dannelse av drøm (kondensering, erstatning, deler representerer helheten). En vil kunne hevde at enhver drøm en har som terapeut, kan inneholde motoverføringselementer fra en eller flere av de pasienter en har i behandling. Heenen-Wolf legger i sin artikkel vekt på at motoverføringsdrømmer er en vital kilde til informasjon, særlig for å kunne uttrykke affekter til hvilke pasienten ikke selv har tilgang.

Diskusjon og oppsummering

Det kan se ut som om de siste ti-års fokusering på ”her-og-nå” og relasjonen mellom pasient og terapeut har ført til at sentral kunnskap i psykoanalytisk teori og terapeutisk teknikk kan være i ferd med å forsvinne for nye generasjoner psykoterapeuter. Særlig gjelder dette hvorledes en som terapeut forholde seg til drømmer og oppmuntre pasienten til å fortelle om dem. Derfor bør dette være et sentralt læringsmål for utdanningen. Gjennom veiledning og egen erfaring som pasient kan kandidaten lære seg til å lytte til drømmene, undre seg, forsøke å forstå meningen. Undervisningen på seminarene kan inspirere kandidatene til å lære seg mer av teorien, samt få muligheten til å radbrekke drømmer i de kliniske fremleggene. Det er mange skoleretninger og mange måter å gå frem på i hvorledes forholde seg til en pasients drøm. Felles er at alle har et forhold til Freud, og de ser også ut til å ha god oversikt over Freuds drømmetyding og forutsetter denne som allment kjent. Når kandidatene er ferdig utdannet ved Instituttet bør de derfor ha kjennskap til ulike metoder for drømmetydning og kunne tyde en drøm etter Freudianske prinsipper, ut fra overføring / her- og nå- fokus, kunne identifisere dagsrest, manifest drømmeinnhold, og ha tanker om det latente innholdet. De bør ha kunnskap til ulike drømmeteorier og kunne vurdere drømmens beskaffenhet i terapitimen i forhold til psykopatologi og terapiprosess. Drømmens betydning i selvanalysen og ikke minst som et bidrag til å forstå motoverføringen må vektlegges. Dette er forhold jeg mener er av avgjørende betydning. Noe av det sentrale i tilegnelsen av faget psykoanalyse og psykoanalytisk psykoterapi er å bli vàr på det ubevisste  både utenfor og inne i terapi-rommet. Oppgaven overfor kandidatene blir om det er mulig å formidle en nysjerrighet omkring disse ubevisste sjelelige prosesser og betydningen av de.  Så det aller mest naturlige er å oppsøke drømmen.

Et drømmesemester?

Nedenfor er angitt én måte å gå frem på i den konkrete utformingen av undervisningen om drømmer. Dette var et videregående seminar i Oslo, som ble avsluttet høsten 2007. På dette seminaret ble et helt semester (5 delkurs, februar – august 2006) brukt til drømmer, hvor de etter mitt skjønn sentrale områdene ble forsøkt dekket opp. 

2.delkurs: Tema: Om Freuds drømmetyding.
Fra ”Forelesninger til innføring i psykoanalyse” (1916/17), del 2, (Forelesning 5-15)

3.delkurs: Om drømmer og hysteri. Overføring og motoverføring
Freud: Fragment of an analysis of hysteria (”Dora”), 1905.

4.delkurs: Bruk av drømmer – moderne behandlingssyn
Greenson, Ralph R. The Exceptional Position of the Dream in Psychoanalytic Practice (1970)
Blum, Harold: The Changing Use of Dreams in Psychoanalytic Practice (1976)
Aron, Lewis: Dreams, Narratives and the Psychoanalytic Method (1989)
Haesler, Ludwig: The Role of the dream in Present-Day Psychoanalytic Practice (1994)

5. delkurs: Drømmer i terapiprosessen og ved ulike psykopatologiske tilstander
Capozzi & De Masi: The Meaning of dreams in the Psychotic State (2001)
Fonagy, P: Dreams of borderline patients (2000)
Blechner, Mark J.: Changes in the Dreams of Borderline Patients (1983)
Quniodoz, J.-M.: Dreams that turn over a page. Integration dreams with
Paradoxical regressive content.

6. delkurs: Motoverføringsdrømmer
Freud, S.: Utdrag fra Drømmetyding (1900), kap II Irma-drømmen (s.103-126)
Anzieu, D.: Freud’s self analysis (1986), s.131-153
Heenen-Wolf, S.: The Countertransference dream. (2005)

• Hjem |
• Kontakt oss |
• Til toppen av siden |

Institutt for Psykoterapi © 2009 | All Rights Reserved