HVA ER OPPMERKSOMT NÆRVÆR (mindfulness)?

Ingrid Dundas, Per Einar Binder og Jon Vøllestad

Interessen for ”mindfulness”, eller hva vi her vil oversette som “oppmerksomt nærvær”, har både en eldre og en nyere historie innenfor psykoanalysen. De interpersonlige psykoanalytikerene Erich Fromm og Karen Horney ble allerede på 1950-tallet opptatt av at psykoanalysen og buddhistisk psykologi på visse områder hadde likhets og tangeringspunkter, og i andre henseender kan utfylle hverandre(Fromm, Suzuki, & de Martino, 1960; Horney, 1987) De ble  da særlig opptatt av den buddhistiske psykologiens vektlegging av det mellomenneskelige nærvær, verdien av å kunne møte lidelse og glede og  resten av registeret av følelser med aksept, og antakelsen om menneskelig vekst som en vekst i bevissthet og ikke primært driftsmessig sublimering. Med bakgrunn i den østlige filosofi om oppmerksomt nærvær, beskrev Karen Horney det å lytte med ”helhjertet oppmerksomhet” som sitt lytteperspektiv.

I dag har interessen for oppmerksomt nærvær for alvor vendt tilbake til psykoanalysen. Til dels er det her flere analytikere og analytiske terapeuter i ulike miljø som har blitt opptatt av den buddhistiske psykologi. I USA ble Mark Epsteins (1995) bok ”Thoughts without a thinker” på midten av nittitallet starten på hva som kan sees som en aldri så liten ”mindfulnessbølge” innenfor psykoanalyse og psykoanalytisk psykologi, noe vi blant annet ser fyldig representert i boken ”Psychoanalysis and buddhism” som den relasjonelle psykoanalytikeren og psykoterapiforskeren Jeremy Safran (2003) har redigert. I England har psykoanalytikeren Nina Coltart (1996) vært en som over lengre tid har opplevd at buddhistisk filosofi og praksis, og terapiteorien i den ”uavhengige” objektrelasjonsteori-tradisjonen har mye felles . Nina Coltart beskriver sitt lytteperspektiv slik:

”Når det gjelder min egen praksis, og hvordan buddhismen har påvirket mitt kliniske arbeid med pasienter, en av de tidligste tingene jeg merket var hvordan oppmerksomheten ble dypere…

Du begynner å konsentrere deg mer fullstendig om personen som er med deg her og nå, og om hva de opplever med deg; til et punkt hvor mange timer blir mer lik meditasjoner.

Når dette skjer, så sier jeg vanligvis ikke mye, men har en svært, svært nær oppmerksomhet på pasienten, med en utsettelse av tankeprosessesene mine, jeg beveger meg mot hva Bion kaller ”O”; en tilstand som jeg seer som å være ”u-tenkt-ut”, det involverer en kvalitet av den andre personens sannhet i tilblivelse” (Coltart, intervju med Molino, 1998, s. 176-177)

Hva er så ”oppmerksomt nærvær”? Vi skal her ta for oss noen hovedideer knyttet til ”oppmerksomt nærvær” med hovedvekt på hvordan nåtidige vestlige og østlige  tenkere med bakgrunn i buddhistisk psykologi , både utenfor og innenfor psykoanalysen, beskriver dette tema.

Kabat-Zinn (1994) definerer oppmerksomt nævær som ”An intentional focused awareness – a way of paying attention on purpose in the present moment, non-judgementally” (s. 68). Oppmerksomt nærvær betyr altså en ikke-dømmende observasjon av det som dukker opp i sinnet. Dette antas å kunne oppøves gjennom meditasjon eller andre øvelser. En kan også øve på oppmerksomt nærvær i det daglige. For eksempel å være oppmerksom på såpeskummet i oppvask-kummen når en vasker opp, vinden i trærne eller fotsålene mot bakken når en går, ens nærmestes sinnstemninger (Hanh, 1999) eller ens opplevelse av klienten eller egne reaksjoner i en terapitime.  Ved gjentatte øvelser antas tilbøyeligheten til å reagere med oppmerksomt nærvær å kunne bli et trekk ved personen.

En metafor som ofte brukes på oppmerksomt nærvær er å ta imot tankene og følelsene som besøkende som verken skal stenges ute eller holdes fra å gå igjen. En tar imot sine ”besøkende” følelser, tanker og fornemmelser som en tar imot respekterte gjester. Begrepet aksept brukes her som en erkjennelse av en hendelse i nuet (denne tanken dukket opp hos meg eller oss, her og nå) uten å dømme, avvise eller fordreie tanken eller følelsen. Holdningen innebærer å tåle å ta imot tanker og følelser som hendelser i ens eget sinn, fremfor å projisere dem på andre. Det innebærer å ikke skyve unna tanker og følelser som kommer (”dette orker jeg ikke tenke på”), og heller ikke motsette seg dem gjennom aktivitet eller agering (”nå går jeg og gjør noe annet i stedet”).  Med aksept menes ikke en holdningsløshet eller mangel på handling i sin alminnelighet, men en øvelse i å registrere fremfor å handle og vurdere, som et viktig første, og noen ganger eneste, steg. Aksept i seg selv kan være nødvendig før endring kan finne sted. Aksepten innebærer en erkjennelse av at disse tanker og følelser er menneskelige og en medfølelse med alle som har liknende følelser, inkludert en selv. Uten slik følelsesmessig aksept og medfølelse (”compassion”) kan oppmerksomhet mot egne indre tanker og følelser virke mot sin hensikt ifølge Chørdrøn (2001). Hun skriver: ”honesty without kindness, humour and good heartedness can be just mean. From the beginning to the end, pointing to our own hears to discover what is true isn’t just a matter of honesty but also of compassion and respect for what we see” (s. 94).

Oppmerksomt nærvær innebærer ikke bare å ta imot, men også å ”gi slipp” på sine ”besøkende” tanker, følelser og fornemmelser. Dette innebærer å ikke intellektualisere og rasjonalisere men heller å forsøke å få tilgang på de underliggende følelser. Utøveren oppfordres til å gi slipp på de forklaringer han eller hun vanemessig gir seg selv, enten det er unødvendig selvkritiske narrativer og fordømmende grubling eller omnipotente og rosende forklaringer.

Dersom en tenker seg et kontinuum fra å unngå tanker og følelser på den ene siden, og å ”henge fast i” dem på den andre siden, kan oppmerksomt nærvær sies å være uforenlig med begge ytterpunkter. På den ene ytterkanten blir dissosiering, tanke-undertrykking, fortrengning og andre former for bortskyving av det som dukker opp, uforenlig med oppmerksomt nærvær. I stedet tar en imot alt som kommer, uten å skyve noe bort. På den andre siden blir også grubling, tankekjør og rigid fastlåsthet i en bestemt tankerekke der en ikke klarer å slippe tak, uforenlig med oppmerksomt nærvær. En oppfordres til å slippe tak og vende tilbake til et fokus på pusten når en mediterer. Tankene rettes mot det som skjer her og nå, uten at en blir fastlåst i en bestemt forståelse av det. Tanker og følelser ses som passerende hendelser, fremfor imperativer som forteller hvem en er eller som en er nødt til å gjøre noe med. 

En oppmerksomt nærværende holdning til egne tanker og følelser f. eks. under meditasjon eller i dagliglivet, har aspekter ved seg kan virke affektregulerende. Slik sett kan oppmerksomt nærvær overfor egne tanker og følelser gjøre det mulig for pasienter å holde ut fokus på tanker og følelser uten å bli overveldet. Noe av det affektregulerende ligger i at tanker og følelser som dukker opp anses som hendelser i sinnet framfor noe som må undertrykkes eller endres. I tråd med den buddistiske tankegangen om alle tings impermanens, vil utøveren også erfare at sterke emosjoner er forbigående. Oppmerksomt nærvær kan ha likhetspunkter med inntoning, og Siegel (1999) har foreslått at det er en slags inntoning vi retter mot oss selv, som kan virke emosjonsregulerende på samme måte som god tidlig foreldre-barn samhandling. Under meditasjon vil fokus på pusten kunne virke emosjonsregulerende i seg selv.

Psykodynamisk tenkning og tradisjonen rundt oppmerksomt nærvær har noen likhetstrekk. Som en holdning minner oppmerksomt nærvær om Freuds frie assosiasjons metode, der en retter oppmerksomheten mot det som kommer og går utenfor ”togvinduet”, uten å stenge det ute eller holde det fast. På samme måte som innenfor psykodynamisk tenkning, vektlegges betydningen av å observere tanker og følelser med aksept, fremfor å skyve unna eller fordreie virkeligheten slik at den blir slik en vil ha den.  Over tid antas dette fokus på ens indre liv å gi innsikt i indre prosesser som styrer oss, slik at en blir mindre styrt. Olendzki (2005) skriver om effektene av mindfulness meditasjon: ”As unconscious patterns of behavior become exposed to the light of conscious awareness through the practice of mindfulness, they lose much of their power to deceive and compel us” (s. 259). 

Det eksisterer en lang tradisjon for integrasjon av buddhistisk psykologi med ulike psykoanalytiske retninger, f. eks. den interpersonlige og relasjonelle tradisjonen, selvpsykologi og objektrelasjonsteori (Binder, 2008; M. Epstein, 1995; M.  Epstein, 2002; M. Epstein, 2007; Magid, 2005; Molino, 1998; Safran, 2003; Vøllestad, Løvold, & Binder). Felles antakelser i interpersonlig-relasjonell psykoanalyse og buddisme er at selvet er en konstruksjon som er kontekstuelt og i stadig tilblivelse. Dypere endring antas å skje kun når en aksepterer det som allerede er. Oppmerksomt tilstedeværelse ses på som mer nyttig enn intellektuell innsikt. Mindfulness antas å kunne hjelpe terapeuten til å bli mer inntonet til sin egen og pasients bidrag til relasjonen, pasienten kan oppfordres til å stoppe opp og legge merke til hva som skjer her og nå, og sammen kan de skape et ”tredje” som bygger på oppmerksomhet omkring hva som skjer mellom dem. Når fornemmelser av ulike slag oppleves fremfor å låses fast i en bestemt ”narrativ”, er pasient og terapeut åpen for det uintegrerte, slik Winnocott har beskrevet dette. Det blir viktigere å være og oppleve enn å gjøre og intellektuelt forklare.  

Det er mange ting som ikke er avklart ved oppmerksomt nærvær. Interessante spørsmål er hvilken rolle personens relasjonen til meditasjonslærere eller terapeuter har når det gjelder nytten av oppmerksomt nærvær for den enkelte, og hvordan oppmerksomt nærvær relaterer seg til andre begreper og fenomener som affektbevissthet (Monsen & Monsen, 2000), mentalisering (Bateman & Fonagy, 2004) og selvanalyse. En undersøkelse tyder på at mindfulness meditasjon kan bidra til bedre resultater hos psykoterapeuter mens en annen undersøkelse viste at medisinerstudenter skåret høyere på empatiskårer etter meditasjonsopplæring (Grepmair, 2007; Shapiro, 1998), men mer forskning trengs for å vite for hvilke terapeuter og hvordan trening i oppmerksomt nærvær kan virke nyttig. Et annet spørsmål er hvilke indikasjoner og kontra-indikasjoner som finnes for at pasienter skal ha nytte av direkte opplæring i mindfulness. Foruten stressmestring (Kabat-Zinn, 2006)  angst (Borkovec & Sharpless, 2004) og depresjon (Ma & Teasdale, 2004) er det utviklet kognitiv-atferdsterapeutiske behandlingsprogrammer som integrerer mindfulness i behandlinger for pasientgrupper med rusproblemer (Marlatt et al., 2004), spiseforstyrrelser (Kristeller, 2006),  borderlinediagnose (Robins, Schmidt III, & Linehan, 2004) og traumer (Follette, 2006). En undersøkelse tyder på at bestemte typer mindfulness kan være til nytte for pasienter med psykose diagnoser (Chadwick, 2005). Nylig er det også publisert en artikkel som viste at en gruppe unge med ADHD kan ha utbygge av mindfulness (Zylowska, 2008). Det emosjonsregulerende aspektet i mindfulness kan bidra til at fokus på ubehagelige tanker og følelser blir mulig. Imidlertid er undersøkelsene oftest av en slik natur at det ikke er godt å vite hva det er ved disse terapiene som har virket gunstig, om det er mindfulness -komponenten eller noe annet.

For noen pasienter vil instruksjoner i oppmerksomt nærvær virke for fremmed. I noen slike tilfeller kan trening i oppmerksomt nærvær være mest nyttig for terapeuten i sin egen utvikling, sensitivitet for pasientens kommunikasjon og tilstand og eventuelt oppmerksomhet m.h.t. egen motoverføring og relasjonen.

Oppsummert referer oppmerksomt nærvær til en aksepterende fokus på her og nå, der det som dukker opp verken skyves bort eller holdes fast. Ulike aspekter ved oppmerksomt nærvær tradisjonen kan etter vårt syn integreres med en rekke terapiformer, enten som en holdning hos terapeuten, eller gjennom at pasienter oppfordres til å praktisere oppmerksomt nærvær for sin egen del. I den psykoanalytiske terapitradisjonen er det særlig oppmerksomt nærvær som del av terapeutens indre arbeid og terapeutisk holdning som blir vektlagt, og også i økende grad som en måte å forstå det mellommenneskelige samspillet i terapi.

Referanse

Bateman, A. W., & Fonagy, P. (2004). Mentalization-based treatment of BPD. Journal of personality disorders, 18, 36-51.

Binder, P. E. (2008). Oppmerksomt nærvær i møtet mellom sinn - mindfulness og psykoanalytisk psykoterapi. Paper presented at the Inst. for psykoterapi.

Borkovec, T. D., & Sharpless, B. (2004). Generalized anxiety disorder. Bringing cognitive-behavioural therapy into the valued present. In S. C. Hayes, V. M. Follette & M. M. Linehan (Eds.), Mindfulness and acceptance. Expanding the cogntive-behavioural tradition (pp. 209-242). London: The Guilfor Press.

Chadwick. (2005). Mindfulness Groups for People with Psychosis. Behavioural and cognitive psychotherapy, 33(3), 351-359.

Chødrøn, P. (2001). The places that scare you. Boston: Shambhala Publications.

Coltart. (1996). The baby and the bathwater

The baby and the bathwater.

Epstein, M. (1995). Thoughts without a thinker. Psychotherapy from a Buddhist perspective. New York: Basic Books.

Epstein, M. (2002). Going on being. Buddhism and the way of change. New York: Broadway.

Epstein, M. (2007). Psychotherapy without the self: A Buddhist perspective. New York: Yale University Press.

Follette, V. M. (2006). Mindfulness and trauma: Implications for treatment. Journal of rational-emotive and cognitive-behavior therapy, 24(1), 45-61.

Fromm, E., Suzuki, D. T., & de Martino, R. (1960). Zen Buddhism and psychoanalysis. . New York: Harper Collins.

Grepmair. (2007). Promoting mindfulness in psychotherapists in training influences the treatment results of their patients: A randomized, double-blind, controlled study. Psychotherapy and psychosomatics, 76(6), 332-338.

Hanh, T. N. (1999). The heart of the Buddha's teaching. Transforming suffering into peace, joy and liberation. New York: Broadeay Books.

Horney, K. (1987). Final Lectures. . New York: Norton.

Kabat-Zinn, J. (1994). Wherever you go, there you are: Mindfulness meditation in

everyday life. . New York: Delacorte.

Kabat-Zinn, J. (2006). Full Catastrophe Living: Using the Wisdom of Your Body and Mind to Face Stress, Pain, and Illness: Fifteenth Anniversary Edition. . New York: Trade Paperback/Bantam Dell.

Kristeller. (2006). Mindfulness-Based Approaches to Eating Disorders

Mindfulness-Based Treatment Approaches : Clinician's Guide to Evidence Base and Applications.

Ma, S. H., & Teasdale, J. D. (2004). Mindfulness-based cognitive therapy for depression replication and exploration of differential relapse prevention effects. . Consulting and Clinical Psychology, 72, 31-40.

Magid, B. (2005). Ordinary mind: Exploring the common ground of Zen and psychotherapy. Somerville: Wiscom Publications.

Marlatt, -. G.-A., Witkiewitz, -. K., , Dillworth, -. T.-M. D., , Bowen, S. W., et al. (2004). Vipassana Meditation As a treatment for Alcohol and Drug Use Disorders. In S. C. Hayes, V. M. Folette & M. M. Linehan (Eds.), Mindfulness and acceptance. Expanding the cognitive-behavioral tradition (pp. 261-287). London: The Guilford Press.

Molino, A. (1998). The couch and the tree. Dialogues in psychoanalysis and buddhism. London: Constable and Company Limited.

Monsen, J. T., & Monsen, K. (2000). Affekter og affektbevissthet: Et bidrag til integrerende psykoterapimodell In A. Holte, M. H. Rønnestad & G. H. Nielsen (Eds.), Psykoterapi og psykoterapiveiledning, (pp. 71-90). Oslo: Gyldendal Akademisk Forlag.

Olendzki, A. (2005). The roots of mindfulness. In C. K. Germer, R. D. Siegel & P. R. Fulton (Eds.), Mindfulness and psychotherapy (pp. 241-262). London: The Guilford Press.

Robins, C. J., Schmidt III, H., & Linehan, M. M. (2004). Dialectical Behavior therapy: Syntesizing radical acceptance with skillful means. In S. C. Hayes, V. M. Folette & M. M. Linehan (Eds.), Mindfulness and acceptance. Expanding the cogntive-behavioral tradition (pp. 30-45). New York: The Guilford Press.

Safran, J. D. (Ed.). (2003). Psychoanalysis and Buddhism: An Unfolding Dialogue. Boston: Wisdom Publications.

Shapiro. (1998). Effects of mindfulness-based stress reduction on medical and premedical students. Journal of behavioral medicine, 21(6), 581-599.

Siegel, D. J. (1999). The Developing mind. Toward a neurobiology of interpersonal experience. London: The Guilford Press.

Vøllestad, J., Løvold, R., & Binder, P.-E. Øst møter Vest. Oppmerksomt nærvær og dynamisk psykoterapi.Unpublished manuscript.

Zylowska. (2008). Mindfulness meditation training in adults and adolescents with ADHD: A feasibility study. Journal of attention disorders, 11(6), 737-746.