Kommentarer til høringsutkast for   

”Nasjonale retningslinjer for behandling av depresjon i primær- og spesialisthelsetjenesten”

Institutt for Psykoterapi ble stiftet i 1962 og har i en årrekke vært det viktigste lærested for videreutdanning i psykoterapi for kliniske psykologer og psykiatere. Flertallet av psykiaterne som er godkjent av Legeforeningen som psykoterapiveiledere, har sin 4-årig videreutdannelse fra vårt institutt.  I den undervisning Instituttet tilbyr, er behandling av pasienter med depressive lidelser sentralt. En rekke av Instituttets mer enn 300 medlemmer er p.t. involvert i forskning på slike lidelser og det finnes et eget Forskningsutvalg.

Det er gledelig at Helsedirektoratet  tar initiativ til oppdaterterte retningslinjer for behandling av depressive lidelser. Det er stort behov for uavhengig, forskningsbasert informasjon. Det er mye positivt å finne i det foreliggende utkastet til retningslinjer. Vi er enig i at milde depresjoner ikke nødvendigvis skal behandles med psykoterapi eller medikamenter, og at fastlege bør bidra ved rådgivning til egenaktiviter etc.. Vi er også enig i viktigheten av den terapeutiske allianse. Begrepet stammer fra den psykodynamiske tradisjon (bl.a. Zetzel (1956)).Utvikling av hva som gir en god allianse står sentralt i opplæringen av terapeuter ved vårt Institutt.   

Samtidig er det noen vesentlige problemer ved det foreliggende utkast som må bemerkes:

1)           Bruk av evidenshierarki

Som det fremgår klart av utkastet, er ikke depresjon en velavgrenset medisinsk lidelse med en spesifikk etiologi. Komorbiditet er hovedregelen ved depresjon. Dersom man bruker strenge regler for bare å inkludere  ”rene” depresjoner i RCT-studiene ender man opp med en populasjon av enkle depresjoner som er forskjellig fra det man finner i klinisk praksis. Høringsutkastet er inne på disse begrensningene (side 10-11), men burde vært mer tydelig på at valget av evidenshierarki favoriserer korttidsterapier. Det synes som slike forbehold er helt uteglemt i de anbefalinger som gis mot slutten av utkastet.

2)  For lite fokus på barndom og den deprimertes personlighet.

Selv om ”negative livshendelser” har kommet med på listen over forhold som bør utredes (side 15), synes vi det bør komme eksplisitt frem at klinikeren (spesielt gjelder dette i spesialisthelsetjenesten) bør utrede forhold ved den deprimertes barndom. Dette står sentralt i den psykodynamiske terapitradisjon og det er nylig vist i en prospektiv studie at tidlige traumer (i tillegg til genetisk sårbarhet) disponerer for senere depresjon (Caspi 2003). Dette er også viktig fordi det er holdepunkt for at deprimerte pasienter som har opplevd barndomstraumer har bedre effekt av psykoterapi enn antidepressive medisiner (Nemeroff 2003). Videre er det lagt for liten vekt å utrede den deprimertes personlighet . En vesentlig del av de pasientene som viderehenvises for behandling av depresjon i spesialisthelsetjenesten, har har personlighetsforstyrrelse. Personlighetsstrukturen kan ha betydning for hvilken terapiform som er mest effektiv. I en reanalyse av TDCRP-studien (beskrevet under) fant Blatt et al (1995) at introjektive (selvkritiske) deprimerte pasienter hadde dårligere effekt av korttidspsykoterapi eller imipramin enn det anaklitiske (avhengige) pasienter hadde. 

5) Begrepet ”strukturert psykoterapi” er uheldig.

Dette anvendes om noen terapiformer (bl.a. kognitiv terapi), mens leseren kan ledes til å tenke at psykodynamiske terapier er å regne som ”ustrukturerte” (ordet brukes i den korte beskrivelsen av psykodynamisk psykoterapi). Det er tvilsom praksis å beskrive en terapi med et begrep denne terapiform selv ikke vil vedkjenne seg og som lett kan gi negative assosiasjoner (usystematisk, rotete etc.).

4) Beskrivelsen av psykoterapiretninger er ensidig og lite vitenskaplig.

Kognitiv psykoterapi er tydeligvis den psykoterapiretning som arbeidsgruppen har mest kunnskaper om. Det finnes et vell av litteraturhenvisninger fra denne tradisjonen i referanselisten (en, DeRubeis et al .(2005), er endog oppført to ganger). En kognitiv tilnærming kan ofte være effektiv i forhold til pasienter med depressive plager.  Terapiretningen springer ut fra et forskningsmiljø og deres utøvere har vært flinke til å tilpasse seg kravene i tradisjonell Evidence Based Medicine. Men det faktum at det finnes mange studier som viser effekt av kognitiv terapi, betyr ikke nødvendigvis at metoden er mer effektiv enn andre. Det er en rekke andre psykoterapiformer (også utover de som nevnes i utkastet) som i forskning har vist tilsvarende god effekt. Derfor bør det fremkomme at den ikke har vist seg mer effektive ved depresjon enn andre psykoterapimetoder (Wampold 2002). Vi kan ikke finne noen forbehold i beskrivelsen av kognitiv terapi, til tross for at det i forskningsprosjekter er vist at tradisjonell kognitiv terapi (16 -20 timer) ofte gir tilbakefall av depressive plager. Dette fremgår bl.a. fra den mest kjente randomiserte, kontrollerte studie av depresjon (NIMH Treatment of Depression Collaborative Research Program (TDCRP)). Her ble kognitiv terapi sammenlignet med interpersonell psykoterapi, imipramin og placebo. I en oppsummering av funnene stiller prosjektlederen spørsmålet om ikke ”the potency of the short-term treatments for depression has been ’oversold’” (Elkin 1994). Hun understreker begrensningen med korttidsterapiene og anbefaler bl.a. lengre initiale behandlinger enn det som er vanlig ved kognitiv terapi. I TDCRP-studien var det strenge eksklusjonskriterer hva gjelder bl.a. komorbititet. Pasienter som blir henvist til behandling av depresjon i spesialisthelsetjenesten vil vanligvis ha mer kompliserte tilstander enn de som ble behandlet i TDCRP og tilsvarende RCT-studier. Anbefaling  (side 44 i høringsutkastet) om at psykoterapien ” typisk [bør] være fra 16 til 20 behandlinger”  virker derfor for lavt for flertallet av pasienter.  I en metaanalyse der dynamisk korttidsterapi ble funnet å ha samme effekt på depresjon som kognitiv terapi (Leichsenring 2001), konkluderes det likeledes med at ” ...findings indicating that 16–20 sessions of both STPP [dynamisk korttidsterapi] and CBT/BT [kognitiv terapi] are insufficient for most patients to achieve lasting remission.”  

 Interpersonell psykoterapi og  opplevelsesorientert psykoterapi er relativt godt referert i referanselisten (det finnes endog en referanse som er oppgitt å være ”i trykk”). Vi er enig at det er dokumentert effekt av disse terapiformene, på samme måte som ved en rekke andre psykoterapimetoder. Det er imidlertid et tankekors at svært få norsk klinikere (så vidt vi kjenner til) har opplæring i de metodene som er brukt i den refererte forskningslitteraturen.

 Vi finner svært få referanser fra forskning på  Psykodynamisk psykoterapi i referanselisten. Ingen av studiene som har tilkommet de siste 10-15 år er referert. Medvirkende til dette kan være kriteriene som arbeidsgruppen har valgt å bruke (se bemerkning 1)). Disse kan brukes til ekskludere studier utført på pasientepopulasjoner som er representative for den kliniske virkelighet,  for eksempel ved at pasientene i tillegg til depresjon også har personlighetsforstyrrelse. For å ta et eksempel fra en studie der terapeuter ved vårt Institutt har deltatt:  I den såkalte FEST-studien ble det benyttet psykodynamisk psykoterapi i inntil 40 timer. Flertallet  av de 100 pasientene hadde ved behandlingsstart en aktuell depresjonstilstand, men mange av dem hadde også komorbide tilstander. Terapieffekten var god for pasientgruppen som helhet både ved terapiavslutning, og ikke minst viktig, ved oppfølging 1 år og 3 år etter terapiavslutning (Høglend et al 2008). Det ble ikke funnet at de deprimerte pasientene hadde dårligere effekt av denne psykodynamiske terapien enn ikke-deprimerte. Dersom retningslinjene bare skal ta hensyn til forskning med  RCT-studier på  ”rene” depresjonsgrupper, vil det meste av slik forskning på psykodynamisk terapi diskvalifiseres. Da får man et misvisende bilde av hva som er effektiv terapi av depresjon i vanlig klinisk praksis.

Hvis vi ser på beskrivelsen arbeidsgruppen gir av psykodynamisk psykoterapi (side 28) finner vi et eneste utsagn om effekt av psykodynamisk terapi: ” Forskjellige forsøk med ustrukturert psykoanalytisk terapi ved depresjon har vist dårlige resultater (SBU, 2004).” Siden vi ikke kjenner til hvilke forskningsprosjekter arbeidsgruppen her sikter til, har vi sømfart den oppfattende svenske SBU-utredningen for å finne referansene. Det er i SBU bred omtale om psykoanalyse og andre psykodynamiske tilnærminger, og i sammendraget står det at  ”Ett antall studier av korttidsterapier baserade på psykodynamisk teori har också visat effekt.” Det nærmeste vi finner arbeidsgruppens sitat fra SBU er ” Tidiga försök med ostrukturerade

dynamiska terapier, ofta i gruppformat, gav dåliga resultat.”. Hvis det er denne setning arbeidsgruppen referer til, er det et feilsitat. Vi vet ikke hva ”ostrukturerad dynamisk terapi” er for noe, men det er for eksempel ikke noen god beskrivelse av ”psykoanalyse”. Det finnes for eksempel ingen litteraturreferanse til utsagnet i SBU-rapporten. Det er svært lite sannsynlig at det er snakk om studier som innfrier arbeidsgruppens strenge kriterier for evidensstyrke. Så hvorfor er det tatt med?

Som SBU-rapporten oppsummerer, finnes det dokumentasjon for effekt av psykodynamisk psykoterapi selv om man kun tar med randomiserte kontrollerte studier. Siden den svenske oppsummeringen i 2004 har det tilkommet videre dokumentasjon på dette, for eksempel en randomisert studie fra Finland der dynamisk terapi ble sammenlignet med fluoxetin (Salminen 2008). Det er derfor merkelig at arbeidsgruppen ikke kjenner til denne forskningen.

5) Arbeidsgruppens skjeve sammensetning

De fire legene i utvalget synes å gi god dekning av biologiske tilnærminger, sammenhengen mellom kroppslige lidelser og av diagnostikk ved depresjon. Det er tre psykologer som vi formoder har hatt hovedansvaret for vurdering av effekten av psykoterapi ved depresjon.  Det er påfallende at alle tre er  medlemmer av samme spesialforening (Norsk Forening for Kognitiv Terapi) To av disse er henholdsvis tidligere (Nordahl) og nåværende (Berge) leder i denne foreningen, men den siste står oppført på foreningens hjemmeside som kognitiv terapeut (Wang). Til sammenligning finnes i arbeidsgruppen ingen med spesiell kompetanse (klinisk eller forskningsmessig) innen psykodynamisk psykoterapi. Dette til tross for at det i en empirisk undersøkelse (N = 1027) av utbredelsen av terapiretninger blant psykologer og psykiatere ble det funnet at psykodynamisk terapi var klart mest utbredt i Norge (Haldis Hjorts doktoravhandling fra UiO, 2000).  Det er vanskelig ikke å tenke at denne skjeve sammensetning av arbeidsgruppen har innflytelse på dekningen av psykoterapeutiske tilnærminger.

 Sosial- og helsedirektoratet har oversatt og anbefalt å bruke AGREE-instrumentet (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation, 2003) for evaluering av kvaliteten på kliniske retningslinjer og veiledere for klinisk praksis.  Metodisk nøyaktighet (punktene 8-14 i AGREE,  som bl.a. gjelder innsamlingen av kunnskapsgrunnlaget) finner vi lite tilfredsstillende når det gjelder beskrivelsen av psykoterapeutiske retninger. Videre stiller vi spørsmål om arbeidsgruppen har tilstrekkelig Redaksjonell uavhengighet (punktene 22-23 i AGREE) når det gjelder vurdering av psykoterapeutisk behandling. Det fremkommer ingen opplysninger i utkastet om mulige interessekonflikter blant arbeidsgruppens medlemmer eller hvilke prosedyre som er benyttet for oppnå redaksjonell uavhengighet.

Konklusjon: 

Selv om vi finner mye positivt ved det foreliggende utkast, er behandlingen av psykoterapeutisk metoder så skjevt at en vesentlig revisjon er nødvendig. Vi anbefaler at arbeidsgruppen knytter til seg en eller flere eksperter som har bedre oversikt over psykoterapiforskningen (utover kognitiv terapi) enn det arbeidsgruppens medlemmer har.                                  

Oslo den 28. august 2008

INSTITUTT FOR PSYKOTERAPI

Tove Kjersti Kjølseth

Spesialist i klinisk psykologi

Undervisningsleder/administrativ leder

Uttalelsen er utarbeidet i samarbeid med Forskningsutvalgets medlemmer:

Per Nerdrum                           Kjell-Petter Bøgwald                 Anders Zachrisson

Spesialist i klinisk psykologi     Spesialist i psykiatri            Spesialist i klinisk psykologi

Professor, dr. psychol., HiO     Overlege, dr. med. FoU, Vinderen   1. amanuensis, UiO