Referat fra seminar med Glen O. Gabbard,
Vika Atrium Konferansesenter 18.-19. april 2008

Seminarets tittel : What does neuroscience contribute to psychotherapeutic thinking and practice?

Referent: Harald Kleppe

Jeg oppdaget Glen O. Gabbard første gang gjennom hans bok "Psychodynamic Psychiatry in Clinical Practice" på slutten av 90-tallet. Fjerde utgave av boken kom i 2005, og anbefales på det varmeste. Jeg opplever Gabbard som en brobygger mellom en hermeneutisk og en natur-vitenskapelig tradisjon i psykoanalysen. Han er en av vår tids mest kjente forskere innen psykoanalyse og psykoterapi, erfaren kliniker, og viste seg under dette seminaret også som en fremragende foredragsholder! Seminaret ble ikke dårligere av to interessante norske bidrag.

Gabbards første foredrag handlet om et nevrovitenskapelig perspektiv på overføring. Gabbard gjennomgikk først begrepet overføring slik det ble forstått av Freud, senere av Klein og objektrelasjonsteoretikerne, av Kohut og av konstruktivistene. Så gjennomgikk han det nevrobiologiske grunnlaget for dette fenomenet. Han påpekte hvordan nevronale nettverk etableres ved at enkelte stier (pathways) fyrer oftere enn andre. "Neurons that fire together wire together". Ny informasjon aktiverer og styrker allerede eksisterende nettverk. Informa-sjonen blir slik sortert og kategorisert. Noen nettverk er bevisste (bevisst hukommelse), andre er subcorticale. Følelser er kraftfulle elementer i de nevronale nettverkene, og er nært knyttet til hukommelse. Overføring oppstår når et nevronalt nettverk (mønster) er blitt aktivert av noe ved terapeuten. Det blir riktigere å snakke om overføringer enn om overføringen. Pasientens adferd kan på tilsvarende måte aktivere reaksjoner hos terapeuten. Innlærte (internaliserte) væremåter og samværsmønstre lagres i den prosedurale hukommelsen, og gjentas som adferd uten bevisst hukommelse.

Gabbard gjennomgikk så begrepene eksplisitt versus implisitt, og deklarativ versus prosedural hukommelse. Modellen gjør det forståelig hvorfor handlinger kan være ubevisst motivert, og at den følelsesmessige tilstanden som motiverer handlingen også kan være ubevisst. Slike ubevisste følelsesmessige tilstander vil ikke være direkte tilgjengelig for introspeksjon. Desto mer en reaksjon er følelsesmessig motivert, desto mer vil den ha karakter av å være umiddel-bar og generell, med liten grad av nyanser. 

Den overgripende selv-opplevelsen vil være et resultat av en integrasjon av en myriade av selv-representasjoner. Når bevisste hukomelsesnettverk blir aktivert, kan alle deler av selvet delta i en balansert vurdering av en situasjon. Men kommer sterke følelser inn i bildet, kan ett spesifikt ubevisst nettverk koblet til én spesifikk selv-representasjon bli aktivert, og resultatet kan bli en adferd som overskrider rasjonelle kortikale prosesser, og pasientens globale selv. I etterkant av en slik situasjon kan pasienten si: "Det er ikke meg. Jeg er ikke slik."  Analyse (terapi) virker ved å svekke eldre nevronale nettverk og styrke nye, og slik restrukturere tilknytningsrelatert implisitt hukommelse. Men deklarativ hukommelse vil også være viktig, ved at pasienten blir i stand til å symbolisere og gjenkjenne problematiske mønstre.

Etter foredraget fikk publikum anledning til å stille spørsmål. Ett av disse var om det finnes bevis for et "dynamisk ubevisste". "Bare anekdotisk", svarte Gabbard.

I sitt andre foredrag snakket Gabbard om integrasjon av sjel (psyke) og hjerne ved borderline og antisosial personlighetsforstyrrelse. Han startet med å slå fast at psykoterapi forandrer hjernen, og at tenkning øker hjernevolumet, men at psyke og hjerne er to forskjellige ting. Forandringer i psyken kan ikke reduseres til bare konsekvenser av mekanismer i hjernen. Likevel mente han at psykologisk behandling av forstyrrelser forårsaket av nevrobiologiske fenomener kan være et fornuftig og realistisk mål. Målet for en "talking cure" vil fra et nevrobiolgisk synspunkt være å utvide innflytelsen til de prefrontale strukturene.

Ved borderline personlighetsforstyrrelse synes amygdala å spille en sentral rolle. Hos pasienter med slik forstyrrelse og en traumatisk barndom er amygdala hyperaktive. Amygdala øker årvåkenhet og fasiliterer vurderingen av faresituasjoner. Borderline pasienter viser en økt venstre amygdala-respons når det gjelder ansiktsuttrykk i forhold til normale kontroller. De vil også tilskrive negative kvaliteter til nøytrale ansikter. Dette fører lett til feiltolkninger av ansiktsuttrykk og negative overføringsreaksjoner i terapisituasjonen. Det vil for pasienten kunne skape en "bad object"-erfaring. Det fronto-limbiske nettverket synes å ha en sentral rolle i den emosjonelle dysreguleringen ved borderline personligetsforstyrrelse. Anterior cingulate cortex, som er en del av dette nettverket, synes å være det område som medierer emosjonell kontroll. Denne regionen synes å være deaktivert som respons på stressende stimuli ved borderline personlighetsforstyrrelse. De samme områder er involvert i dysfunksjonell serotonerg transmisjon assosiert med impulsiv aggresjon ved borderline p.f. Viljestyrt mental aktivitet er viktig for affektregulering. Oppmerksomhet, refleksjon og mentalisering øker aktiviteten i prefrontal cortex og i anterior cingulate cortex. Dette betyr at terapeutisk endring krever anstrengelse, at mentale resursser må styres fra et lavere limbisk nivå til et høyere prefrontalt nivå. Det en person retter sin oppmerksomhet mot, vil påvirke både hjernens tilstand og hvordan erfaringer oppleves. Det å tenke på og revurdere følelser fører til aktivering av prefrontale strukturer, og modulerer limbisk baserte negative følelser slik som frykt. Dette har viktige implikasjoner for psykoterapi: En bør fokusere på ansiktsuttrykk og hva slags følelser de uttrykker, tilby alternative perspektiver, reflektere over automatiserte følelsesmessige reaksjoner, og hjelpe pasienten til å integrere deler av selvet som er splittet av.

Gabbard fokuserte så på et område som har vært lite omtalt i psykoanalytisk litteratur, nemlig antisosial personlighetsforstyrrelse inkludert psykopati. Han startet med å påpeke at denne tilstanden oppstår gjennom en interaksjon mellom gener og miljø, dvs. at DNA påvirkes av miljøet. Vi har ulike genotyper m.h.t. mono-amino-oksidase-aktivitet, dvs. enzymet som metaboliserer serotonin, noradrenalin og dopamin i hjernen. Hvis denne aktiviteten er lav, disponerer det for nevronal hyperaktivitet som respons på trussel. I en stor undersøkelse viste det seg at gutter med lav MAO-aktivitet, og som ble mishandlet i oppveksten, utviklet antisosiale trekk. Gutter med høy MAO-aktivitet utviklet derimot ikke slike trekk, selv om de ble mishandlet i barndommen. I en annen stor undersøkelse kunne 60% av variansen i antisosial adferd i ungdomsalder, og 37% av variansen i depressive symptomer forklares ut fra negativ foreldreadferd i forhold til ungdommene. I denne undersøkelsen ble det også påvist en beskyttende effekt av å ha søsken som opplevde samme type negativ foreldreadferd som en selv. Konklusjonen fra flere store forskningsprosjekter er at genetiske faktorer gjør noen sårbare for negative miljøpåvirkninger, men at uten slike utvikles ikke patologisk adferd. Dette har store konsekvenser for forebygging: Psykoterapi til foreldre og omsorgsgivere kan influere på den genetiske sårbarheten. Dette er i stor grad en oversett side ved effekten av psykoterapi.

Når det gjelder personer som har utviklet psykopati, finner en hos disse en manglende frykt-reaksjon, og en generelt manglende evne til å håndtere (prosessere) følelser. I forhold til normalbefolkningen har de en 11% reduksjon i prefrontal grå hjernemasse. Hos barn med adferdsproblemer finnes lavt cortisol-innhold i spytt. Tidlige livshendelser kan påvirke cortisol-frigjøringen. I et forskningsprosjekt fikk familiene til en gruppe barn med høy risiko for utvikling av antisosial adferd gruppeterapi i 22 uker, mens en tilsvarende gruppe ikke fikk det. En kunne da måle en stigning i barnas spytt-cortisol til nivåer på linje med barn med lav risiko for utvikling av antisosial adferd i gruppen som hadde fått familieterapi. Gruppe/familieterapi endrer altså barnas stress-respons. De utvikler normal angst. Barnas amygdala aktiveres som hos normale barn i en stressende sosial setting.

På spørsmål fra salen svarte Gabbard at forebygging må settes inn i god tid før pubertet.

Mot slutten av foredraget kom Gabbard inn på forholdet mellom psykoterapi og hukommelse. Han påpekte at bevisste intrapsykiske konflikter, som altså er lagret i eksplisitt/deklarativ hukommelse, involverer hippokampal læring. Terapeutiske observasjoner og tolkninger av slike konflikter som får pasienten til å se disse fra et nytt perspektiv, kan føre til relativt raske endringer. På den annen side vil tidlig innlærte være-og samværsmåter, særlig de som er knyttet til intense følelser, være lagret i den prosedurale hukommelsen i basalgangliene. Slike være- og samværsmønstre vil ikke lett kunne endres, selv med briljante tolkninger, og dyp innsikt som forklarer mønstrets opprinnelse. Her vil endring skje gjennom innlæring av nye mønstre, og gamle og nye mønstre vil eksistere side om side. Pasienten bør informeres om dette, og at det slik finnes 2 timeplaner for psykoterapi: det som kan løses på relativt kort tid, og det som vil kreve lang tid.

Etter Gabbards to foredrag holdt Sverre Varvin et interessant foredrag om konsekvensene av tidlige traumatisk erfaringer. Han påpekte at tidlige traumer fører til forstyrret tilknytning, og til en svekkelse av utviklingen av stressmestringssystemene i høyre hjernehalvdel. Dette disponerer for senere posttraumatisk stresslidelse. For eksempel ser en at volumet av hippokampus kovarierer med alvorlighetsgraden av PTSD, noe som først blir målbart i voksen alder. PTSD er videre assosiert med patologiske endringer i fronto-limbiske strukturer. Resultatet av dette er forstyrrelse i evnen til å regulere følelser, forstyrrelse i sosial persepsjon og kognitive prosesser, som evne til å symbolisere og forstyrrelse i tolkningen av egne kroppssignaler. Familievold og tortur lærer psyke-kropp-systemet å reagere i henhold til et fare-skjema. Traumatiseringen kan føre til et brudd i opplevelsen av å eksistere, at det ikke finnes hjelp, og at en er fullstendig i hendene på overgriper. Opplevelsen av at ingen bryr seg gir en følelse av å være forlatt, isolert og ensom. Slike erfaringer lagres i den prosedurale hukommelsen, og fører til et kollaps i opplevelsesmåte i autistisk retning, til en innestengthet i et system av kroppsfornemmelser som hindrer utvikling av "potential space", til et kollaps i retning av en paranoid-schizoid tilstand, der en ikke føler seg som eier av egne tanker og følelser, og en kollaps i retning av en depressiv tilstand som skaper en opplevelse av fremmedgjøring i forhold til egen kropp og egne aktuelle erfaringer. 

I sitt tredje foredrag snakket Glen O. Gabbard om "Professional boundary violations in psychotherapeutic work". Gabbard understreket betydningen av terapeutiske grenser, for å lette fremkomsten av "det analytiske objekt", og for at disse grensene skal kunne overskrides psykologisk gjennom empati og projektiv og introjektiv identifisering. Han påpekte det paradoksale i at alvorlige grenseoverskridelser ofte begrunnes i behandling av svært forstyrrede og sterkt traumatiserte pasienter – nettopp slike pasienter som trenger trygge   grenser for å unngå retraumatisering, og barndommens grensløshet. Noen grenseoverskrid-elser kan være svære, overveldende og ødeleggende for terapien. Andre kan være godartede, kan snakkes om, og kan utvide det terapeutiske arbeidet i positiv retning. Det finnes ingen klare karakteristika på hvilke terapeuter som begår alvorlige grenseoverskridelser. Noen begås av terapeuter med psykotisk lidelse, eller med alvorlige personlighetsforstyrrelse. Noen som følge av forelskelse, andre som følge av en masochistisk underkastelse. Vanlige temaer i behandlingen av slike terapeuter er omnipotens (”bare jeg kan redde pasienten”), et sadomasochistisk relasjonsmønster som maskeres som kjærlighet, misunnelse mot pasienten, og en opplevelse hos terapeuten av at pasienten mangler noe, for eksempel kjærlighet eller sex. Det foreligger ofte en spesiell ”fit” mellom pasientens og terapeutens relasjonsmønstre. Noen pasienter søker ubevisst ”the bad enough object” for å gjenskape sitt opprinnelig traume. Grenseoverskridelsene fører til en manglende mentalisering, og til sammenbrudd av det terapeutiske rom. For å forebygge grenseoverskridelser anbefaler Gabbard at terapeuter skaffer seg regelmessig veiledning, og at terapeuten tenker over om han vil kunne snakke med veileder om alt han gjør. Hvis det er noe du ikke har lyst til å snakke med veileder om, da er det det du bør snakke om!

Etter foredraget ble det spurt om muligheten for å etablere en ny type relasjon til en pasient etter avsluttet terapi. Gabbard advarte mot denne muligheten, fordi selve tanken om muligheten kunne påvirke terapien på mange slags vis.

På seminarets andre dag åpnet Gabbard med et foredrag om utfordringene ved å kombinere farmakoterapi og psykoterapi ved behandling av borderline personlighetsforstyrrelse. Først gjennomgikk han prinsippene for dynamisk psykoterapi ved slike tilstander. Han la vekt på at ekspressive og støttende intervensjoner har synergistisk effekt, og at overføringstolkninger har høy risiko, men også stor mulighet for å gi god uttelling. Det er viktig å skape forhold som gjør det mulig å drive psykoterapi. Få til et samarbeidsklima, og la pasienten veilede deg i hvordan å få dette til. Terapeuter med stor evne til fleksibilitet har størst sjanse for å lykkes. Det kan være nødvendig å stille klare betingelser, som for eksempel rusfrihet eller bruk av medikamenter, evt. at pasienten samtidig går i familieterapi. Det er viktig å ikke la pasienten bestemme rammebetingelsene. Gabbard påpekte så at det er en viktig del av en slik terapi å fremme evne til mentalisering. Han gjennomgikk så mentaliseringsbegrepet, og hvordan evne til mentalisering er knyttet til tilknytningsmønster. Han påpekte at borderline personlighetsforstyrrelse er forbundet med usikkert eller disorganisert tilknytningsmønster, og at manglende evne til å tåle traumatiske opplevelser karakteriserer borderline-gruppen. Borderline-pasienter mestrer tidligere traumer ved å unngå å reflektere over hva som foregikk i hodet til omsorgsgiveren. Dette hindrer løsning av overgrepserfaringer. Pasientens manglende evne til mentalisering kan aktivere en frykt-tilstand, som igjen fører til manglende evne til å tenke og reflektere. I terapisituasjonen kan pasienten gjenskape seg selv i en offerrolle, og terapeuten i rollen som overgriper. I denne situasjonen kan pasienten invadere terapeuten på en slik måte at han mister evnen til selv å mentalisere, og i stedet begynner å tenke slik pasienten gjør. Det blir altså viktig i slike terapier å befordre mentalisering. Dette gjør en ved å være her og nå mer enn der og da. Fokusere på hva som utløser utagering, oppmuntre til utforskning av terapeutens tanker, følelser og intensjoner, bruke nøye gjennomtenkte selvavsløringer, være verken invaderende eller uoppmerksom, hjelpe pasienten til å oppdage flere perspektiver, være konsistent, sammenhengende og stabil, skape et  sammenhengende bilde av pasienten. Gabbard understreket betydningen av vanlige prinsipper for psykodynamisk psykoterapi, som grensesetting, terapeutisk allianse og å unngå splitting, også mellom psykoterapi og farmakoterapi. Han pekte på vanlige manifestasjoner av splitting som skiftende og motstridende holdninger og adferd, og splitting av andre i ”all good” og ”all bad”. 

Når det gjelder medisinering av borderline p.f., delte han målsymptomene i 3 grupper: Symptomer som følge av affektiv dysregulering, symptomer på impulsiv adferd, og kognitive perseptuelle symptomer. For begge de første gruppene anbefalte han SSRI-preparater som førstevalg, og lavdose antipsykotika som andrevalg, deretter forskjellige stemningsstabiliserende medikamenter. For den tredje gruppen anbefalte han lavdose ”atypiske” antipsykotika som førstevalg, og SSRI som andrevalg. Så viste Gabbard til at kvinnelige borderline-pasienter som har vært utsatt for langvarig misbruk har en hyperreaktivitet i hele HPA-aksen, og at dette svarer til en følelsesmessig tilstand av angst og årvåkenhet. Dette er knyttet til et reaksjonsmønster som innebærer et forfølgende objekt og et selv som er offer for dette. SSRI-preparater synes å redusere sinne, impulsiv aggressiv adferd og affektlabilitet. De synes å bedre verbal deklarativ hukommelse og også øke hippokampus-volumet. De synes å redusere hyperreaktivitet i HPA-aksen ved å redusere sekresjonen av CRF (corticotropin releasing factor). Reduksjonen i HPA-hyperreaktivitet fasiliterer mentalisering, bedrer evnen til å gjenkjenne følelsesmessige tilstander, og bedrer forholdet til terapeuten. Terapeutens motoverføring minsker som en konsekvens av dette, og terapeutens evne til å tenke og arbeide psykoterapeutisk bedres. Utfordringene ligger i pasientens overføringsreaksjoner i forhold til selve medikasjonen, og at medikasjon kan tjene som motstand mot psykoterapi. Det kan bli nødvendig å begrense tiden som brukes til spørsmål om medikasjon i hver time. Andre utfordringer kan være hvordan medikasjonen virker på pasientens identitet, og hvordan tapet av affektiv respons kan føre til en hemmelig non-compliance. En kan inngå samarbeid med annen lege når det gjelder medikasjon, men vil da måtte takle tendenser til splitting mellom terapeut og lege. Konklusjonen er likevel at medikasjon og psykoterapi har synergistisk effekt når det gjelder å skape endringer i hjernen over tid. Psykoterapi virker på hjernen, men er også nødvendig for å skape en ”theory of the mind”.

Det siste foredraget under dette seminaret ble holdt av Sigmund Karterud, som snakket om ”Borderline personality disorder and gender differences”. I foredraget påviste han at det er en skjevhet i personlighetsforstyrrelsene i DSM-systemet. Han viste til at menn er overrepresenterte i forhold til de fleste personlighetsforstyrrelser, i følgende rekkefølge: antisosial, schizoid, narcissistisk, schizotyp, paranoid og tvangspreget. Når det gjelder unnvikende (engstelig) p.f. er det like mange kvinner som menn som får denne diagnosen. Mens når det gjelder borderline, histrionisk og avhengig p.f., er kvinner overrepresentert i denne rekkefølgen. På tross av denne skjevfordelingen er kvinner overrepresentert i nesten alle studier av personlighetforstyrrelser. Forklaringen kan ligge i at en ser forskjellige grader av hjelpsøkende adferd ved de forskjellige personlighetsforstyrrelsene. Mest hjelpsøkende adferd ser en hos kvinner med borderline p.f., minst hos menn med antisosial p.f.. Menn med antisosial p.f. søker vanligvis ikke hjelp. De sitter i fengsel. Mange med personlighetsforstyrrelser har også et rusproblem. I et rusmiljø har ca. 70% en personlighetsforstyrrelse. Den hyppigste er antisosial, deretter borderline. Kvinner med personlighetsforstyrrelse er ofte preget av angst for å bli forlatt, og er selvutslettende og selvmutilerende. Disse vil kunne vekke medfølelse og omsorg hos hjelpere. Mens menn med personlighetsforstyrrelser oftere er utagerende og utløser slik sinne og straffereaksjoner. I terapi vekker menn oftere sterkere negative motoverføringer enn kvinner. Og utfallet av psykoterapi er sterkt korrelert med motoverføringsreaksjonene. Negativ motoverføring er korrelert med negativt behandlingsresultat.

Genetisk synes kjønn å disponere for forskjellige risikofaktorer, på tross av samme genetiske utrustning. Når det gjelder egenskaper knyttet til x-kromosomet, syes dobbel x å kunne gi beskyttelse, mens xy gjør at egenskapen kommer til uttrykk. Også hormonelle forhold kan spille inn. Oxytocin og vasopressin bedrer evnen til mentalisering. Hos gutter virker testosteron på fosteret allerede fra 8.svangerskapsuke. Dette synes å fremme evne til selvhevdelse. Karterud viste så til teorier om forskjeller i den maskuline og den feminine hjerne. Teoriene fremsto som kontroversielle, og vakte reaksjoner hos publikum.  

Til slutt kom Karterud inn på hvilke behandlingsmuligheter som i dag finnes for de forskjellige personlighetsforstyrrelser. Han la vekt på at det også her er en skjevhet, idet det stort sett bare finnes behandlingstilbud i forhold til de personlighetsforstyrrelsene som er vanligst blant kvinner, mens det praktisk talt ikke finnes behandlingstilbud i forhold til de personlighetsforstyrrelsene som er vanligst blant menn.

Glen O. Gabbard har undersøkt hvordan psykoanalyse har blitt fremstilt på film. Fredag den 18. april om kvelden holdt han foredrag om dette i Frogner kino. Etter en introduksjon av Rune Johansen, viste Gabbard at Hollywood fremstiller psykoanalyse annerledes enn slik vi selv opplever den. Film viser hvilke verdier og moter som er vanlige i tiden, noe som ble illustrert ved klipp fra filmer fra perioden 1938 til 1993. Filmmakerne viser publikum det de tror publikum vil se, og bekrefter slik publikums fordommer. Filmen skal først og fremst underholde, og krever derfor dramatiske scener. Det fører til at film viser psykoanalyse i form av katarsis-scener, der fortrengte minner  dukker opp under sterke emosjonelle utbrudd. En ekte terapi ville jo bare være dødskjedelig på film. I perioden 1957-63 kom det noen filmer der terapeuten er idealisert. Terapeuten fremstilles som en som på grunnlag av meget sparsom informasjon kan forklare alt. I andre perioder er terapeuten ofte latterliggjort, ofte som en som er sykere eller mer hjelpeløs enn pasienten. Woody Allen har et ambivalent forhold til analyse/terapi. Han fremstiller det ofte som noe som bare hører urbant liv til, og som noe som ikke hjelper. Kvinnelige terapeuter fremstilles på film ofte på en sexistisk måte. Hvis de fremstilles som gode terapeuter, fremstilles de samtidig som kalde og ukvinnelige. De har intet kjærlighetsforhold, ikke noe liv utenom yrket. I det virkelig liv er det 3 mannlige terapeuter som har sex med kvinnelige pasienter for hver kvinnelig terapeut som har sex med mannlige pasienter. Men det er dobbelt så mange filmer om kvinnelige terapeuter som har sex med mannlige pasienter, som det motsatte. I én av disse filmene, regissert av Barbara Streisand, og med henne rollen som terapeut, ser vi at det er terapeuten som endrer seg, ikke pasienten, når hun opplever et kjærlighetsforhold til en mannlig pasient.

Film har stor påvirkningskraft når det gjelder folks oppfatning av hva terapi er. Mange klarer ikke å skille mellom film og virkelighet. En av Gabbards pasienter ønsket å få en omfavnelse, slik hun hadde sett pasienten fikk i filmen ”Ordinary people”. Gabbard svarte: ”Det var jo film!” Da sa pasienten: ”Jeg vet jo at det var film, jeg er da ikke dum! Men det hjalp jo!”

Etter dette både underholdende og informative foredraget ble det servert hvitvin og tapas. En særdeles hyggelig avslutning på en lang og lærerik dag. 

Stor ære til de som har tatt initiativet til dette seminaret, som hadde deltakere fra hele landet, og fra Kaunas i Litauen. Gabbard uttalte ved åpningen at han trodde det bare er i Norge at tre institutter, to foreninger og én klinikkavdeling vil kunne samarbeide om et slikt prosjekt. Gjennomføringen av seminaret var prikkfri, og samtidig en konkret fremvisning av samarbeidet mellom arrangørene. En stor takk til alle som har brukt tid og krefter på å få dette til!