Instituttets regelverk for lærebehandling

Uttalelse fra Utvalg for kandidatutdanning

Innledning:

Kravet til varighet av læreterapi ble endret ved innføring av ny undervisningsplan 10.09.03.

Timetallet 200 ble beholdt som tilstrekkelig for medlemskap ved Instituttet, mens kvalifikasjonskravet for lærer-, veileder- og læreteapeutfunksjon ble øket til 300 timer.

Karsten Hytten retter 02.01.07 sak til Etikkutvalget, der han ber om en etisk refleksjon rundt ulike aspekter ved denne endringen (Bulletinen mai 2007).

Han tar opp følgende problemstillinger:

Finnes det dokumentert grunnlag for at 300 timer gir øket kvalifikasjon for oppgaver som veileder og læreterapeut?

Er det riktig å beslaglegge så vidt store og verdifulle terapeutressurser (både kandidatens og læreterapeutens)?

Er det riktig å gjøre utdanningen enda vanskeligere å gjennomføre, særlig for kandidater i distriktene?

Kan det være riktig å gi dispensasjon for kandidater som har gjennomført en trygdefinansiert intensiv psykoterapi tidligere?

Hva taper Instituttet ved å ”miste” kandidater som av ulike grunner ikke ser seg i stand til eller finner det riktig å starte ny terapi?

Etikkutvalget har svart på henvendelsen. Svaret er referert i Etikkutvalgets årsmelding til Generalforsamlingen 2008 og sto også i sin helhet i Bulletinen mai 2007.

Etikkutvalget har følgende hovedkommentarer :

Det er ikke hensiktsmessig å mekanisk overta regler fra den internasjonale medlemsorganisasjonen uten å foreta selvstendige vurderinger.

Rasjonalen for at man skal ha mer formalkompetanse for å behandle kolleger enn pasienter er ikke opplagt, og det er betenkelig å skille mellom A- og B-medlemmer av Instituttet avhengig av antall timer egenbehandling.

Det advares mot å høyne kravene våre oppimot kravene ved Norsk Psykoanalytisk Forening og IPA, da vi nettopp tilstreber å ha to foreninger innen samme tradisjon med noe ulik profil. En bør være bevisst på at økte krav kan forårsake redusert rekrutteringen av kandidater til Instituttet.

Det er viktig å ha et samfunnsperspektiv på ressursbruk.

Terapi som inngår i en utdanning skal ikke belastes Folketrygden, og det kan ikke være rom for å dispensere fra kravet om egenfinansiering. En fullverdig ikke trygdefinansiert terapi gjennomført før påbegynt Innføringsseminar bør imidlertid kunne godkjennes.

Daglig ledelse brakte saken til Utvalg for Kandidatutdanning, som i møte 05.09.07 fant det riktig med grundig behandling og utforming av skriftlig saksdokument til Styret.

Saken er i behandlingsperioden lagt frem for Forskningsutvalget med spørsmål om vitenskapelig dokumentasjon.

Utvalg for Kandidatutdannings oppgave er å forvalte Undervisningsplanen og fortløpende vurdere Insituttets kandidatutdanning. Vårt perspektiv i denne saken har vært å se på læreterapiens plass i utdanningen og gi våre vurderinger av de rammene som er gitt for den i Undervisningsplanen.

Utvalg for Kandidatutdanning vil redegjøre for følgende:

- Historisk grunnlag og organisatoriske betingelser for nåværende krav

- Forskningsmessig dokumentasjon på effekten av læreterapi

- Læreterapiens omfang og betydning i psykoterapiutdanningen

- Grunnlaget for regelen om ikke trygdefinansiert læreterapi og vurdering av dispensasjonsmuligheter

- Kravet om at læreterapi skal overlappe med videregående seminar

Historisk grunnlag og organisatoriske betingelser:

Kravet om læreterapi kom tidlig inn i utdanningen innen psykoanalyse og psykoanalytisk psykoterapi. Det ble argumentert for at uten selv å ha gått i slik terapi, hadde en ikke fullgode forutsetninger for å forstå hverken teori eller praksis på disse områdene. Internasjonalt har utviklingen gått fra relativt korte lærebehandlinger til relativt lange, fra et par hundre timer over 2-3 år til 4-600 timer over 4-5 år. I en periode på 50-60-tallet ble dessuten reanalyse ofte anbefalt for å få bearbeidet rester av ubevisst materiale. I noen fagmiljøer forskjellige steder i verden har det til og med utviklet seg tradisjon for læreterapi på 800 timer eller mer. De siste årene har det imidlertid generelt vært en tendens til å få timetallet noe ned.

I Norge har utviklingen vært spesiell. En god del av pionerene brukte mange timer på lærebehandlingene de gikk i, og flere gikk i reanalyse. Påvirkningen fra Reich og Raknes gjorde at flere gikk både i psykoanalyse og vegetoterapi. Læreterapiene fikk dermed en ganske stor plass i utdanningsoppleggene for en del Oslo-baserte terapeuter.

Professor Harald Schjelderup, som drev mange terapier og læreterapier, kom etter hvert til at 2 ganger i uken kunne være nok for å få den analytiske prosess i gang, dvs. at 200-300 timer kunne være nok. Dette har, sammen med de geografiske og demografiske forholdene her i landet (det var lenge vanskelig å komme i læreterapi andre steder enn i Oslo-området), påvirket utviklingen av kravene til læreterapi. Norsk psykoanalytisk forening hadde derfor ca. 200 timers læreterapi som krav opp til 60-tallet. På 1950-tallet ble denne foreningens praksis og standarder gransket av en representant for IPA (dansk psykoanalytiker). Resultatet ble at den norske foreningen ble ekskludert fra IPA. Kravene til terapi og læreterapi ble ikke godkjent. En gruppe norske analytikere ønsket imidlertid å bli tatt opp igjen. Disse kvalifiserte seg gjennom å akseptere IPA-standardene og gjennom en ”study-group” under IPAs ledelse. I 1975 ble så den norske foreningen igjen endelig tatt opp i IPA. Dette innebar blant annet et krav om læreterapi på ca. 450 timer (Alnæs 1980 (1)).

En annen gruppe analytikere på 60-tallet ønsket en forening for psykoanalytisk psykoterapi som skulle arbeide for å gjøre psykoanalytisk tenkning og psykoterapi mer tilgjengelig og anvendelig i psykiatriske institusjoner og ellers i helsevesenet. De var også kritiske til den tradisjonelle psykoanalytiske behandlingsmetode og mye av psykoanalysens teori. Dette ga støtet til dannelsen av Institutt for Psykoterapi (1962) hvor kravet til 200 timers lære-behandling ble beholdt (personlige meddelelser fra Instituttets grunnleggere samt tidligere styrereferater og korrespondanse).

Instituttet er i dag medlem av to internasjonale foreninger:

IFPS (International Federation for Psychoanalytic Societies) og

EFPP (European Federation for Psychoanalytic Psychotherapy in the Public Sector).

Helt fra starten i 1962 var en på Instituttet opptatt av å få god kontakt med de faglig sterke og større terapimiljøene i utlandet. En god kontakt med disse miljøene ble oppfattet som ikke bare faglig utviklende og stimulerende for miljøet på Instituttet, men som en faglig nødvendighet. I 1962-63 ble derfor Instituttet medlem av IFPS. Her var kravene til utdanningen til å begynne med ikke så stramt formalisert. Lærebehandlingskravet på ca. 200 timer ble akseptert. I 1966 ble kravene mer formalisert i IFPS og læreterapikravet satt til 300 timer. Dette har nå stått fast i 42 år. Siden vi allerede var medlemmer, fikk vi beholde vårt medlemskap. Den nære kontakten med The William Alanson White Institute betydde og betyr nok også mye i denne sammenheng.

I 1994 ble Instituttet så medlem av EFPP. Begrunnelsen var igjen at det var både faglig og fagpolitisk ønskelig. Da vi søkte var kravet til læreterapi 250 timer. Vår standard ble akseptert pga vår spesielle situasjon geografisk, demografisk og fagpolitisk. Dessuten vakte vår desentraliserte modell positiv interesse som noe nytt og spennende.

Senere på 90-tallet ble kravene til læreterapi hevet til 450 timer av EFPP. Utdanningsstand-ardene i EFPP er imidlertid å oppfatte som ideelle mål, og ikke alle medlemsinstitusjoner oppfyller kravene helt. En tenker seg at organisasjonen skal være i prosess mot disse målene. I begge foreningene ligger vi blant de laveste når det gjelder krav til læreterapi. I IFPS er kravet 300 timer, men i ethvert fall ved institusjonene i de større landene er de interne kravene høyere, 400-500 timer. I EFPP ligger også de større institusjonene høyere og opp mot de ideelle kravene. Vi har imidlertid argumentert for de spesielle forholdene i vårt land som gjør det nødvendig å gå en noe annen vei og fått aksept for dette.

Utover på 90-tallet arbeidet en parallelt med både ny organisasjonsplan og undervisningsplan ved Instituttet. Ny undervisningsplan ble etter grundige høringer endelig vedtatt i 2003. I arbeidet med Undervisningsplanen ble en etter hvert enige om at kravet til læreterapi skulle settes til 300 timer, d.v.s. IFPS minimumskrav for dem som ønsket å kvalifisere seg som lærere, veiledere og læreterapeuter. Da en var bekymret for at dette skulle skape problemer for utdanning i distriktene (ikke nok veiledere og læreterapeuter foreløpig), la en inn en overgangsperiode for den gamle ordningen som utløp 31.12.2008. En vedtok at en lærebe-handling på 200 timer kvalifiserer for medlemskap på Instituttet. Her var det hensynet til distriktene som ble vektlagt. En ønsket ikke å ekskludere kandidater som ville kunne få problemer av økonomisk/praktisk art med å gjennomføre en læreterapi på 300 timer. Ordningen med 200-300 timer ble derfor en slags kompromissløsning.

I prosessen frem til ”200-300 timer” vedtaket var en opptatt av faglige sider vedrørende varighet/omfang av læreterapi. Meningene var som en kunne vente, delte i utvalg og i høringsrunden. Flere mente at minimumskravet på 200 timer var tilstrekkelig for mange av kandidatene. Andre mente at et minstekrav på 300 timer i større grad ville sikre kvaliteten på behandlingen. Saken ble bl.a. diskutert ved Instituttets lærermøte 2002. Det var stor enighet om lærebehandlingens helt sentrale betydning, at den må være omfattende, grundig og komme til en naturlig avslutning. Det gjør i seg selv at det blir et stort problem å skulle tallfeste noe terapeut og kandidat må finne frem til uavhengig av ytre kriterier. Det var allikevel enighet om at en trengte ”minimumskrav” samtidig som de kvalitative aspektene ved prosessen ble vektlagt.

Både før og etter de nye reglene ble vedtatt viser erfaringene at en del kandidater selv ønsker lengre læreterapier enn 200 og 300 timer og har fortsatt ut over minimumskravet etter avtale med læreterapeut. Samtidig ser det ut som minimumskravet påvirker lengden av læreterapien og at en del behandlinger avsluttes kort tid etter at minimumskravet er oppfylt. Det ville være ønskelig med en dokumentasjon av læreterapiers lengde sett i relasjon til minimumskravene.

Forskningsmessig dokumentasjon på effekt av læreterapi:

Det er økende forskningsinteresse for psykoterapiutdanning, herunder også læreterapi.

Det er gjort noe forskning på området læreterapi, men foreløpig spriker resultatene. Metodologisk er det også et vanskelig felt. Forskerne trenger åpenbart mer tid før de kan komme med bidrag som kan være med på å avklare hva slags rolle og omfang læreterapi bør ha (Rønnestad, M.H. og Ladany, N. (2) og Hamreby, M. (3)).

Forskningsutvalget ble bedt om å uttale seg om det vitenskapelige belegget for utvidelse av minimumskravet til 300 timer. Forskningsutvalget har ikke kommet med noen egen uttalelse, men behandlet dette i sitt møte 06.02.08. Det refereres at det ikke foreligger empirisk dokumentasjon på effekt av læreterapiers timeantall. I de studier som er foretatt, for eksempel fra STOPPP (Stockholm Outcome of Psychotherapy and Psychoanalysis Project) er funnene ikke entydige. Mange variabler spiller inn i vurderingen av læreterapiers effekt. Motstand og andre former for forsvar kan gjøre prosessen mer besværlig og tidkrevende, og det vil være store individuelle forskjeller.

Læreterapiens omfang og betydning i psykoterapiutdanningen:

Læreterapi, å la seg behandle med den metoden man ønsker å lære, er dypt forankret i den psykoanalytiske/psykodynamiske utdanningstradisjonen. Også i psykoterapimiljø som ligger utenfor de psykoanalytiske grupperingene, er det vanlig med læreterapi. Psykoterapeuter tillegger læreterapien positiv betydning i utdanningen (se Rønnestad og Ladany (2)).

Klinisk erfaring viser at kandidater har forskjellige behov når det gjelder lengden på læreterapien. Individuell vurdering og det unike i hver enkelt terapiprosess tillegges stor vekt.

Til tross for at læreterapi nærmest er en selvfølge i våre miljø og blir ansett som positivt og viktig for utdanningen, har det også vært en god del intern kritikk av måten utdanningen og læreterapien drives. Den skarpeste kritikken kommer kanskje fra Otto Kernberg (4) som på en meget satirisk måte beskriver hvorledes vikarierende motiv som behov for å kontrollere og dominere, kan ta over styringen ved institusjonene på bekostning av et godt læringsmiljø preget av kreativitet og personlig vekst. I en slik kultur kan også læreterapien bli destruktiv.

Da utkastet til ny undervisningsplan ble lagt frem for styret i 2002, skrev utvalget som hadde utarbeidet forslaget, en begrunnelse i dokumentet Bakgrunn og premisser for forslag til ny underviningsplan (Berle, Buhl, Kvittingen og Sleire (5)). Om økningen fra minimum 200 til 300 timer skriver utvalget: ”Utvalget begrunner dette med at lærebehandlingen er en helt sentral del av utdanningen og at terapeutens forståelse av egne ubevisste prosesser i samspillet med andre er avhengig av tid til å fordype seg i dette. Det er utvalgets erfaring at 200 timer gir for liten tid til dette, og at en del lærebehandlinger derfor avsluttes på et for tidlig tidspunkt.”

Utvalg for Kandidatutdanning oppfatter dette som et uttrykk for kliniske erfaringer som bør tillegges vekt selv om de kan være vanskelig å dokumentere. De innvendingene som ble reist mot å legge for stor vekt på kvantitative aspekter, er også relevante uansett hvilket nivå en legger seg på i forhold til minimumskrav. Når en opererer med et minimumskrav, må det gjenspeile en noenlunde bred oppfatning om hva som kan være godt nok.

Utvalg for kandidatutdanning mener utvidelsen av minimumskravet fra 200 til 300 timer styrker lærebehandlingens plass i utdanningen og tydeliggjør den betydningen denne delen av utdanningen har. De kvalitative aspektene er overordnede, men minimumskravet i forhold til timetall har også betydning for å sikre gode rammer for en omfattende og grundig prosess.

Utvalg for Kandidatutdanning mener ikke at økningen til 300 timers læreterapi har skjedd ut fra en”mekanisk begrunnelse” slik Etikkutvalget hevder. Instituttet har i IFPS og EFPP arbeidet for og fått gehør for at de geografiske og fagpolitiske forhold i Norge nødvendiggjør en noe annen modell enn i de fleste andre medlemslandene. Vi ligger helt klart i det laveste sjiktet når det gjelder kvantitative krav til læreterapi. Vår modell med reisende lærere, veiledere og læreterapeuter, har blitt akseptert og vakt betydelig interesse.

Utvalg for Kandidatutdanning vil også gjøre oppmerksom på at Instituttet siden 1966 bare har økt kravet til læreterapi en gang. Det kan derfor neppe sies at det har vært eller er noen tendens til stadig å høyne kravene.

Etikkutvalget er også bekymret for at 300 timers minstekrav til læreterapi fører til et overforbruk av tid i utdanningen, tid som ellers kunne gått til behandling av pasienter.

Vi ser det ikke slik:

- Våre kandidater bruker minst tid på læreterapi når vi sammenligner oss med våre kolleger internasjonalt

-Vårt krav om 300 timer er et minstekrav hvis vi skal kunne opprettholde medlemskap og deltagelse i de to internasjonale foreningene IFPS og EFPP.

- Vår viktigste forpliktelse og oppgave som utdanningsinstitusjon innen feltet psykodynamisk psykoterapi, er å ivareta og videreutvikle den kunnskap og de ferdigheter som finnes innen dette feltet.

I denne sammenheng er det interessant å merke seg at nyere forskning, se for eksempel Effectiveness of Long-Term Psychodynamic Psychotherapy (Leichsenring og Rabung (6)), bekrefter erfaringer fra klinisk praksis. Ved komplekse mentale lidelser gir korttidsteknikker dårligere behandlingsresultat enn psykodynamisk langtidsbehandling.

Med tanke på den virkelighet leger og psykologer møter i det psykiske helsevern er det sannsynlig at det lønner seg å bruke mer tid og at dette tjener pasientene og våre kandidater best.

Utvalg for Kandidatutdanning er enig med Etikkutvalget at det er god grunn til å sette spørsmålstegn ved at Instituttet nå har et skille mellom lærebehandling for medlemmer og for lærere, veiledere og læreterapeuter. Som Etikkutvalget hevder, skal en lærebehandling i alle tilfeller være fullverdig. Det er tvilsomt om det finnes noen faglig begrunnelse for mer formalkompetanse for å behandle kolleger enn for å behandle pasienter.

Hensynet til lokale forhold og ønsket om å tilrettelegge for at psykodynamisk psykoterapi skal være tilgjengelig i hele Norge, har vært viktige mål for Instituttet. Av hensyn til distrikter med manglende veileder- og behandler kompetanse opprettholdt man 200 –timers kravet som en mulighet for medlemskap ved Instituttet. På sikt vil antagelig disse hensynene være mindre aktuelle fordi det stadig skjer en styrking av psykodynamisk orienterte fagmiljø i de fleste fylker. Mulighetene for å få både læreterapi og veiledning lokalt bedres.

Det vil også være interessant å se hvor mange som faktisk har avsluttet lærebehandlingen på 200 timer etter at 300-timerskravet ble innført, og om det er lokale forhold som påvirker dette.

Utvalg for Kandidatutdanning mener at forskjellene i krav for medlemmer og veiledere/læreterapeuter bør tas opp igjen om noen år for å vurdere om grunnlaget for å opprettholde dette skillet fortsatt er til stede av hensyn til distriktene. På sikt bør skillet etter vår mening oppheves, dvs. at kravet om minimum 300 timers lærebehandling bør innføres som krav til alle medlemmer.

Grunnlaget for regelen om ikke trygdefinansiert læreterapi:

I våre regler står det at læreterapi ikke skal være trygdefinansiert. Denne regelen har så vel terapeutiske som samfunnsøkonomiske årsaker.

Tidligere var det et viktig prinsipp at psykoanalytisk psykoterapi, deriblant læreterapi, skulle betales av pasienten selv. Teoretisk var dette knyttet til autonomiproblematikk. I realiteten er det ikke lenger mye igjen av denne tenkningen. Her i landet får de fleste pasienter betalt det meste over trygdesystemet, og kandidatene har Tilskuddsordningen samt for noens vedkommende tilskudd fra arbeidsgiver. I andre land har man ulike typer finansieringsordninger.

Hovedbegrunnelsen for regelen om ikke trygdefinansiert læreterapi er at trygdeytelser ikke skal gå til utdanning. Dette prinsippet har skapt og skaper stadig problemer for noen kandidater som har gjennomført åpenbart fullverdige behandlinger over trygdesystemet. Regelen kan uten tvil oppleves samfunnsøkonomisk betenkelig i og med at en ny terapi belaster verdifulle terapeutressurser.

Spørsmålet om det bør åpnes opp for å innføre dispensasjonsordninger for kandidater som har gjennomført en fullverdig trygdefinansiert terapi, er reist av Karsten Hytten. Etikkutvalget mener at det ikke kan være rom for å dispensere fra kravet om egenfinansiering.

Utvalg for Kandidatutdanning ser at en dispensasjonsordning vil kunne åpne opp for at kandidater kalkulerer med muligheten for å søke dispensasjon og sørger for trygdefinansiert terapi på forhånd. Vi mener en dispensasjonordning ville være vanskelig å forvalte på en rettferdig måte, og at dette i neste omgang vil undergrave vårt eget regelverk. Vi ser derfor ingen mulighet til å dispensere fra dette kravet.

Det kan være aktuelt å vurdere en endring eller utvidelse av våre finansieringsordninger. Man kunne starte med å undersøke hva slags finansieringsordninger som finnes for andre grupper her i landet som det er naturlig å sammenligne seg med, og hvordan man gjør det i andre land innen IFPS og EFPP. EØS-avtalen burde også undersøkes med henblikk på utdannings-finansiering. Her gjelder det å trå varsomt og eventuelt forsøke å utarbeide gode alternative forslag, kanskje primært i samarbeid med eksisterende Tilskuddsordning.

Kravet om at læreterapi skal overlappe med videregående kurs:

For å fremme en integrert læring er det et vesentlig pedagogisk prinsipp at læreterapi, veiledning og seminarundervisning sammenfaller noenlunde i tid. Læreterapien må imidlertid ikke nødvendigvis overlappe med undervisningen på videregående seminar.

Vanligvis godkjennes en læreterapi som er avsluttet før undervisningen på videregående seminar starter, hvis terapien ellers tilfredsstiller kravene.

Oppsummering:

Utvalg for Kandidatutdanning har behandlet spørsmålene om læreterapiens omfang og finansiering slik de er reist i henvendelse til Etikkutvalget fra Karsten Hytten, samt i Etikkutvalgets kommentar til Hyttens henvendelse. Det vises til Etikkutvalgets Årsmelding for 2007 som i sin helhet omfatter denne saken.

Instituttets utdanningskrav bør kontinuerlig vurderes i lys av den faglige og fagpolitiske utvikling. Vi ser det derfor som positivt at disse spørsmålene reises.

Utvalg for Kandidatutdanning har lagt vekt på å sette spørsmålene om læreterapien inn i en historisk sammenheng.

Vi har søkt å trekke inn forskningsmessige og kliniske erfaringer med læreterapi, og har videre belyst sentrale sider ved diskusjonen om lærebehandlingens lengde.

Spørsmål om dispensasjon fra regelen om ikke-trygdefinansiert læreterapi og om overlapping læreterapi-videregående seminar er også vurdert.

Konklusjon:

- Utvalg for Kandidatutdanning kan ikke se at det siden det grundige forarbeid som lå bak vedtaket om endring av kravene til læreterapi i 2003, har kommet til nye perspektiver som tilsier at kravene til læreterapi bør reduseres.

- Utvalg for Kandidatutdanning går inn for å beholde 300 timer som minimumskrav for lærere, veiledere og læreterapeuter, og foreslår at det vurderes om dette kravet på sikt skal utvides til å gjelde alle medlemmer.

- Utvalg for Kandidatutdanning går inn for å beholde kravet om ikke-trygdefinansiert læreterapi, og finner ikke grunnlag for innføring av dispensasjonsordninger.

- Styret oppfordres til å arbeide for en styrking av nåværende finansieringsordninger og til å se på mulighetene for flere finansieringskilder.

- Utvalg for Kandidatutdanning mener det er ønskelig med et mer solid dokumentert fundament som rasjonale for læreterapikravene. Instituttet bør etter vår mening være med å bidra til den prosess som nå er påbegynt i det internasjonale miljø på dette felt. Forskjellige sider av læreterapifeltet bør belyses med forskning, klinisk erfaring og diskusjoner, og vi bør være forberedt på at prosessen vil kreve tid før det kan trekkes konklusjoner.

- Det bør være et kontinuerlig fokus på de kvalitative, individuelle vurderinger og bruk av skjønn når det gjelder godkjenning av terapier, og Utvalg for Kandidatutdanning foreslår at dette kan være tema for interne seminarer ved Instituttet. Det er viktig at Instituttet gjør seg kjent med andre institusjoners erfaringer og praksis nasjonalt og internasjonalt i forhold til kvalitative vurderinger

Referanser: